全国名老中医药专家王法德学术思想
2018-05-29 17:17:20

王法德老师从医治学四十余载,对中医药学精研博采。早年师从著名中医药学家周凤梧教授,尽得真传。熟读经典,尤喜爱研究《伤寒论》、《金贵要略》和《本草纲目》,精通方药。在长期的内科临床实践中,注重辨证论治,尤擅用脏腑辨证和八纲辩证,强调四诊合参、据证立法、以法统方、依方遣药。重视西医学习,对每一疾病力求做到明确中西医双重诊断,推崇中西医结合治疗。既继承于古又不泥于古,并不断发扬创新,形成了独特的学术思想和理论体系。具体体现在:

一、提出“中医特色卒中单元”理论,倡导“五个结合”

卒中单元是一个管理模式。50年代起源于欧洲,很快传入美国,并且风靡全球。是由神经内科、放射科、神经外科、心脏科、康复科等多学科组成的卒中小组,是一种针对急性卒中病人诊断、治疗、护理、营养、物理康复、心理治疗、药物选择和评价、病因综合评价和处理以及医学科普教育为一体的独立的或相对独立的综合性病区。其基本目标就是早期预防措施干预的综合性治疗模式,营造让病人主动接受治疗的医疗环境,预防一切可能发生的并发症。

“中医特色的卒中单元”是王老师根据多年的中医治疗中风病的临床经验,结合现代卒中单元理论提出的。是在现代卒中单元的基础上,将中医的辨证施治和整体观念以及针灸、推拿、调节情志等措施融合在一起,为中风病人提供中西医结合的药物治疗、康复治疗、健康教育等综合措施,以降低死亡率、致残率,提高生活质量,缩短住院时间,降低住院费用,提高病人的满意度。

在“中国特色的卒中单元”内,要坚持“五个”结合的诊治措施,才能达到最佳的治疗效果。

(一)中医与西医结合:治疗脑卒中,中医与西医均有各自的特长。在卒中急性期尤其是重症病人,要以西医为主,中医为辅。脑梗塞不超过3小时者可静脉或动脉溶栓。大量脑出血可行开颅血肿清除术或微创血肿碎吸术,血肿破入脑室或原发性脑室出血以及小脑出血或梗死压迫第四脑室及导水管引起脑积水者,可行脑室外引流术及脑脊液置换术。大面积脑梗死可行去骨瓣减压术。以上手术均需神经外科大力支持和协助。昏迷及呼吸困难的病人要适时做气管插管或气管切开。昏迷病人要加强监护,尤其是有颅内压增高、肺部感染、消化道出血者,要酌情采取降颅压、抗感染及止血措施,以挽救病人的生命。中医可灌服安宫牛黄丸或静脉滴注清开灵、醒脑静,并配合针灸以醒神开窍。急性期中医辨证以肝阳暴亢、风火上扰型和风火痰瘀、痹阻脉络型多见,分别施以清热熄风、活血通络和清热熄风、化痰活血等法,

(二)中药与针灸推拿结合:对病情稳定或进入恢复期的病人,应以中医为主,西医为辅,要根据辨证分型的不同,施以不同的治疗与方药。我们主要分为风阳上扰、痰瘀阻络、气虚血瘀、阴虚风动等四个证型。在急性期,以前两型多见,在恢复期,以后两型居多,分别施以平肝熄风、化痰通腑、补气化瘀和养阴熄风等法。中风病变化快,即使一个病人在不同时期也表现不同的证型,因此,一型一方很难符合病情的需要,必须强调个体化原则。近几年来,中药的型剂改革有了较大的发展,静脉注射型的中药制剂不断涌现,除昏迷发热病人可选用上述的清开灵注射液和醒脑静注射液外,血压低者用参附注射液和参麦注射液,阴虚血瘀者用脉络宁注射液,血瘀者可用血塞通、丹参、川芎嗪 、红花等注射液。针灸和推拿是中医治疗中风的两大特色,尤其是针灸疗法,在治疗中风病中占有重要地位。针灸主要通过刺激某些穴位达到疏通经络,调和气血的作用。国外有的学者认为针灸可促进大脑功能可塑性的形成。

(三)治疗与康复结合:卒中的康复是新世纪神经病学迫切需要解决的重要课题,也是卒中单元重要的组成部分。过去康复治疗是从恢复期开始,收效不大,因此产生了康复无效论。现在的观点趋向于生命体征稳定后即可开始肢体运动神经功能的康复治疗。神经康复效果取决于治疗开始的时间,开始越早效果越好。因此要加强现代康复的理念,病人在应用药物治疗的同时即开始康复治疗。康复医师应与临床医师一道查房,共同为病人制订药物和早期运动训练为一体的治疗方案,使康复治疗不仅贯彻于住院的始终,而且出院后也要予以康复指导,以降低卒中病人的致残率,提高生活质量。

(四)内治与外治结合:卒中病人常并发肩手综合征,表现肩、肘、腕、指肿胀、疼痛,有的活动过度而致膝关节疼痛、肿胀,不敢屈伸,严重妨碍了肢体运动功能的恢复,这时配合外治法常能提高疗效。外治法有多种,如中药擦剂、洗浴、熏蒸、泡足等,可适当选用,我科应用具有活血化瘀、消肿止痛的活血通络擦剂治疗肩手综合征收到了良好效果。

(五)治疗与预防结合:降低脑卒中的发病率,预防是关键。医护人员要利用多种形式,多种渠道,开展中风病防治知识的宣传,如利用查房、印刷小册子、举办健康教育讲座、报纸、电台、电视等多种形式向群众宣传,对各种危险因素进行早期干预、长期干预,切实做好中风病的一级、二级预防。

  • 融会中西,总结出肾病、糖尿病诊治规律

(一)慢性肾病诊治规律

1.湿热瘀毒是慢性肾病的主要病因病机

慢性肾病如慢性肾小球肾炎、肾病综合征等主要表现为水肿、蛋白尿、血尿及腰膝酸软、神疲体倦、面色萎黄等症,多属于祖国医学的“水肿”、“虚劳”、“腰痛”范畴。长期以来,中医对慢性肾病的认识是以虚为主,尤与脾肾两脏功能失调最为相关,治疗则以补为主,非补肾即益脾,用药不外参芪地黄之类。王老师认为慢性肾病辩证并非单纯肾虚,而是本虚标实,以实证为主。《内经》云:“大实有羸状,至虚有盛候”,说明了症状的虚实与病本的不一致性。慢性肾病的发生,主要是外邪伤及日久,脏腑功能受损,邪气久留不去,日愈久,邪愈深。又常因感冒、感染而致反复发作,据此可知其邪气之存在。从症状看,患者常见水肿、便干溲赤,心烦急躁,舌红苔厚等湿热之象,从化验指标看,蛋白尿、血尿、镜检见红白细胞,甚至血肌酐和尿素氮上升,均是邪在营血的标志。至于神疲乏力诸虚象多由邪气阻滞,脏腑机能失调所致。疾病后期,邪侵日久,耗伤精气,损及阴阳气血,出现贫血等虚劳见证。总之,慢性肾病的病机是邪入营血,以湿、毒为主,多热多瘀,以实证为多。后期可因实致虚。

水湿蕴蓄化热是形成慢性肾病的主要原因,正气亏虚,湿热毒邪反复侵袭亦是湿热形成的重要途径。再者激素、温补药等药源性损害导致湿热的产生,此外,饮食失慎,损伤脾胃,运化失司,亦可蕴生湿热之邪。有形之邪阻滞气机,血运不畅而致血瘀。《素问·痹论》谓:“病久入深,营卫之行涩,经络时疏,故不通。”“久病入络为血瘀”现代医学认为肾小球逐渐硬化,萎废可能是血瘀证产生的病理解剖学基础。循环性免疫复合物沉积于肾小球基底膜,进而形成血管炎、血管堵塞引起的病理损伤,与中医学血行失度,离经之血不能及时排除消散,而停滞于经络或器官的瘀血形成过程极为相似。所以说瘀血与湿热一样,既是疾病的致病因素,又是疾病发展过程中的病理产物。自始至终是慢性肾病的主要邪实因素。

2.脾肾两虚是慢性肾病的最终病理转归

湿热蕴结,留注下焦,壅滞肾脉,逼精外出,则精血下注,继而水液内停:湿热伤阴,加之精亏血损,遂见肾阴虚或阴虚夹湿之证:湿盛阳微或阴损及阳,最终出现肾阳虚或阴阳两虚。

3.辨证论治特点

⑴湿热伤肾型  慢性肾病早期患者常以蛋白尿、血尿或兼而有之,或单独出现,或伴浮肿,舌红苔黄厚,脉滑或濡为主要表现。王老师认为,这是湿热下注伤肾所至,肾失固封,则精微必然下漏于尿中而表现为蛋白尿,迫血妄行或伤及血络则表现为血尿。正如《金匮要略》所说:“热在下焦者,则尿血也。”应用强的松时,可出现医源性柯兴氏综合症,表现为满月脸,水牛背,多毛,面色潮红,五心烦热,口干,痤疮,舌红苔黄腻,脉滑数等阴虚湿热见证,亦归属此型。以清利湿热为主,佐以养阴补肾。

⑵阳虚水泛型  慢性肾病发展至后期,常表现为低蛋白血症,浮肿,腰酸畏寒、纳呆、舌淡有齿痕苔白,脉沉细。王老师认为,此为脾肾阳虚水停所致。脾失健运,“水之制”溃,肾失蒸腾,“水之根”摇。以温补脾肾为主,佐以清利。主张活血化瘀贯彻治疗始终。中西医结合,攻补兼施。

(二)慢性肾功能不全诊治规律

1.对病因病机的认识

慢性肾功能衰竭(CRF)以血中毒素潴留,电解质及酸碱平衡紊乱为特征,临床表现为腰痛膝软,乏力贫血,纳少呕恶,水肿尿少等症状。由慢性肾病发展而来。王师认为,本病病机为阴阳气血亏虚为本,痰浊湿毒瘀阻为标,为本虚标实,虚实夹杂之证。

肾功能衰竭是肾失去分清泌浊的功能,使“湿浊”潴留于体内,而引起发病。根本还是脾肾两虚。《景岳全书·癃闭》云“凡病气虚而闭者,必乃真阳下竭,元海无根,水火不交,阴阳否隔,所以气自气,而气不化水,水自水,而水蓄不行。”脾虚运化失司,水湿内停,肾虚气化不利,升清降浊功能紊乱,湿浊内蕴,日久致血络瘀阻,导致血瘀。阳损及阴,导致气血两虚或阴阳两虚。体内湿浊贮留,进一步可寒化或热化。寒化为脾肾阳虚之极,浊阴上泛出现恶心呕吐,伴畏寒倦卧,舌苔白腻,脉沉细。热化则湿浊化热,湿热互结,郁组中焦,清阳不升,浊阴不降,出现恶心呕吐,伴口苦秽臭,舌苔黄腻,脉弦滑数。这种病机特点决定了临床表现虚实互见,寒热错杂,决定了CRF病势缠绵,症候多变,难以速愈。

2.辨证论治特点

⑴健脾补肾治其本

    现代医学将CRF分为四期,即肾功能不全代偿期、肾功能不全失代偿期、肾功能衰竭期及尿毒症期。在肾功能不全代偿期,临床上无明显湿浊毒邪留滞的症状,多主要表现为腰痛膝软、乏力倦怠、夜尿频多、畏寒肢冷、水肿、舌淡苔白、脉沉细等脾肾阳虚症状,发展至失代偿期及肾功能衰竭,则以脾肾两虚,阴阳具伤,湿毒贮留,虚实夹杂居多,表现为面色晄白,气短懒言,唇舌色淡,腹胀呕恶,舌淡暗苔厚,脉沉滑或沉缓,至尿毒症期,肾功能基本丧失,以湿浊瘀毒壅盛为主,表现为恶心呕吐,胃脘胀满,口气秽臭,乏力贫血等症状。王师根据不同阶段的表现,提出以扶正祛邪、攻补兼施为治疗总原则,针对不同阶段有所侧重,在CRF代偿期,以健脾补肾为主以治其本,结合它证兼以利湿消肿,活血化瘀等。自拟健脾补肾方(党参、黄芪、金樱子、芡实、菟丝子、仙灵脾、薏米、当归、丹参、茯苓),水肿明显者,加泽泻、猪苓、泽兰,尿血者加大小蓟,尿中有WBC者加石苇。方中党参、黄芪、茯苓健脾益气,金樱子、芡实、菟丝子、仙灵脾温补肾阳而不燥,薏米淡渗利湿而不伤阴,当归、丹参养血活血,使补而不滞,以期达到治本之目的。

⑵利湿解毒治其标

    CRF发展至失代偿期及肾功能衰竭期,临床表现虚实夹杂,王师治疗以补泻同使为主,在健脾补肾方基础上,加用利湿泻浊解毒之品,主要分为六类药物,一为芳香化湿药,如苏梗、藿香、白豆蔻等芳香开散,使湿邪走表而解。二为清热燥湿之品,如黄连、黄芩、黄柏,苦寒泄热燥湿,适于湿浊热化之证,三为温化寒湿之品,如半夏、苍术、干姜,适于湿浊寒化之证,四为淡渗利湿药,如茯苓、薏米、泽泻,使湿邪从小便而解,五是利湿消肿药,如大腹皮、茯苓皮、桑白皮等,适用于水肿重症。而水肿不甚者多不应用,以免过利伤阴。六为通腑泻浊之品,常用大黄,苦寒泻下,使浊毒从大便而出。以上药物多配合应用,随证加减,达到“使邪有出路”之目的。发展至尿毒症期,湿浊瘀毒壅盛为主,王师认为当急治其标,,以芳香醒脾化湿解毒为治法,佐以健脾和胃,达到以后天补先天,促进脾肾功能恢复的目的。自拟化浊方(陈皮、茯苓、半夏、苏梗、白豆蔻、薏米、猪苓、芡实、大黄、丹参),方中陈皮、半夏和胃降逆,苏梗、白豆蔻芳香化湿醒脾,茯苓、猪苓、薏米利水,芡实补肾健脾涩精,大黄泄热通腑降浊,丹参活血化瘀。本方中辛苦并用,疏利脾胃之枢机,通涩并用,使泻下不至太过而耗伤气阴。分消湿浊毒邪,使气机升降和调。

⑶活血化瘀贯始终

在CRF诸多症候中,血瘀证是始终存在的,且占标证之首。《素问·痹论》云:“病久入深,营卫之行涩,经络时疏,故不通”,所谓久病入络为血瘀。另外,有形之邪阻滞气机,血运不畅,是瘀血产生的又一因素。因此,王师始终将活血化瘀法则运用于CRF的不同阶段。血瘀伴热象者,予凉血活血之品,如生地、赤芍、丹皮;伴气血(阴)不足者,予养血(阴)活血之品,如当归、桃仁、丹参;血瘀伴肾虚者,加补肾活血之品,如牛膝;伴水肿者,予活血利水之品,如泽兰、坤草等。与健脾补肾利湿解毒之品配合,大大增强治疗效果。

(三)糖尿病诊治规律

1.阴虚内燥,津液亏耗,消渴乃成

糖尿病是一种代谢内分泌病。临床早期无症状,渐有多饮、多食、多尿、口渴、易饥、消瘦、疲乏无力等症状。糖尿病与中医学“消渴病”基本吻合,《古今录验》中记载:“渴而饮水多,小便数,无脂似麸片甜者,皆是消渴病也。”消渴分为上、中、下三消,上消多饮属肺,中消善饥属胃,下消多尿属肾。但临床很难截然分开,往往肺、胃、肾兼而有之。先天不足或后天失调、劳累过度、房事失节、七情过激、膏梁厚味、饮食所伤,或感受外邪,化热伤阴,使阴津亏耗,燥热偏盛,久之经脉、脏腑失养,而形成本病。明·孙文胤《丹台玉案·消渴》云“真水不竭,自足以滋养乎脾而上交于心,何至有干枯消渴之病乎?唯肾水一虚,则无以制余火,火旺不能扑灭,煎熬脏腑,火因水竭而益烈,水因火烈而益干,阳盛阴衰,构成此症,而三消之患始剧矣,其根源非本乎肾耶!”可见,肾主一身之阴,肾阴一亏,心、肝、肺、脾胃阴液俱虚。阴虚燥热而消渴诸症丛生。而膏梁厚味、饮食所伤,亦可致脾胃不和,湿热内蕴;七情过激,亦可致肝气郁结,气滞血瘀;阴虚内燥,亦可致阴虚血瘀。临床上出现夹湿证、夹瘀证的本虚标实证。阴虚燥热日久,必然产生气阴两虚。时日既久,阴损及阳而出现气虚阳微之象,如全身困乏,精神倦怠,甚至形寒怯冷,语言无力,食少难化,大便偏溏,口干不欲多饮,夜尿多而白天反少,脉细无力,舌质淡,苔薄白或淡黄。均为肺、胃、肾三经阴气既虚,阳气被遏而出现的阴阳两虚病证。

2.益气养阴,随证施治,方能获效

王老师认为,治疗消渴,不必三消分治。只要抓住消渴的本质,及其发展的不同阶段,辨清阴虚燥热或气阴两虚,或夹瘀、夹湿,或阴阳两虚。采用益气养阴,标本兼治,中西医结合,随证施治的原则。《石室秘录·消渴》曾明确指出:“消渴之证,虽分上、中、下,而肾虚以致渴则不同也。故治消之法,以治肾为主,不必问其上、中、下之消也。”可见,消渴病以肾气阴两虚为本。滋阴益肾,健脾益气是治疗本病的关键所在。若临床出现夹瘀证、夹湿证,可适当配伍活血化瘀、利湿而不伤阴之剂。另外,要重视饮食治疗和适当体育运动疗法,预防并发症。若临床出现糖尿病酮症酸中毒、心、脑、肾损害、感染等并发症时,主张应用胰岛素治疗,因为中药治疗不足以代替胰岛素,也不足以代替某种降糖药,而是从整体出发进行辨证论治。中药通过调整机体机能,逐步改善全身情况,使症状逐渐减轻,慢慢消除,以恢复健康。

三、精通药性,强调四诊合参、辨证论治,重视方药配伍

王法德老师早年为中药方剂学研究生毕业,对中药、方剂谙熟脑中,加之四十余年临床锤炼,更加炉火纯青。尤重视中药性味归经、方药配伍加减,临床运用巧妙,善用小方,却常常效如桴鼓。

  • 强调四诊合参,辨证论治  王老师认为准确的辨证论治有别于见痰治痰,见血治血,见热退热的局部对症疗法,亦不是不分主次,不分阶段,一方一药对一病的治疗方法。是正确运用脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等把四诊所见综合分析,循症求因,达到治病求本的目的。在辨证时要注意证候的转化和真假,如高热神昏的阳盛热证,在一定条件下可转化为阳脱阴盛的虚寒证,真寒假热、真热假寒证;还要注意到“大实见羸状,至虚有盛候”的情况;要注意随时结合运用同病异治、异病同治的原则,注意参考西医的诊断与治法,合理运用现代先进的辅助检查手段,中西医结合,取长补短,相得益彰。
  • 重视中药性味归经、方药配伍加减  中药的性味归经 、升降浮沉等特性,前人也称之为药物的偏性,中药的偏性能够纠正疾病所表现的阴阳偏盛或偏衰,是方剂发挥疗效的根本所在,而药物的合理配伍,是方剂发挥最佳疗效的关键。因而,必须熟练掌握每一味中药的全部性能及药物间的合理配伍。如黄连与生地均为寒性,但黄连味苦,故能清热燥湿,生地味甘,故能清热养阴。麻黄为发汗药,配桂枝能增加其发汗作用,配石膏则减少其发汗作用而发挥其宣肺平喘开肺利水的作用,配干姜能温肺化饮,用于寒饮咳喘。药方的组织也常因一、二味药的加减而增强治疗作用,如四君子汤为健脾补气的方剂,但脾胃虚弱者服之容易产生胸闷胃满感,宋代名医钱乙,在本方中加入一味陈皮,以理气和中,使补而不壅,名“五味异功散”,成为临床常用的著名方剂。
  • 注意中药的用量、炮制与生用的不同、煎服方法  某些中药用量不同,其作用亦异。岳美中曾说:“仲景三泻心汤中有黄连,量少意在开味健胃,而葛根芩连汤中黄连量大,用其清泻实火也。”叶天士亦云,厚朴少用通阳,多用则破气。可见,用量的变化在处方中占有重要的地位。另药物的用量与年龄、体重、体质、气候及邪正盛衰,都有密切的关系。中药的炮制是影响疗效的重要因素,如生姜发散风寒、和中止呕;干姜暖脾胃、回阳救逆;炮姜温经止血;煨姜则主要用于和中止呕,比生姜而不散,比干姜而不燥。牡蛎生用平肝潜阳、软坚散结;煅用则敛汗、涩精、止带。作为临床医生要掌握中药炮制与生用的不同,在处方选药时,要注意根据具体情况灵活使用。中药的煎服方法亦是影响疗效的重要因素,徐灵胎在《医学源流论》中说:“煎药之法最宜深讲,药之效与不效,全在乎此。”如解表药质地轻、吸水力强、有效成分易于溶出,故可武火急煎;滋补药大都质地坚硬、吸水量少、有效成分不易溶出,可文火慢煎。关于服法,通常服补益、固涩、止咳化痰、清热等药,宜频而少;服驱虫、泻下、利水药宜顿而多。一般止血、收敛、清热、解毒、祛暑剂宜冷服,理气、活血、化淤、祛寒、解表、补益剂宜热服。在服药禁忌上,大抵发汗药禁生冷,调理脾胃药禁油腻,消胀理气药禁豆类,止咳平喘药禁鱼腥,止泻药禁瓜果。服药期间禁郁怒。总之,临床医生要根据病情及处方的要求,将正确的煎服方法告知病人,以达到最佳疗效。
  • 注意结合运用现代科技成果  近年来,用现代科技方法对中药进行研究取得了丰硕的成果。王老师认为要及时将这些成果运用于临床,赋予“辨证论治”以新内容,促进中西医结合,提高医疗水平。如金银花、连翘、黄连、黄柏等有明显的抗菌作用;黄芪有强壮保肝作用;鹿茸含有雄性激素为全身强壮药。在处方时,可根据病情,结合这些成果选择药物,以进一步提高疗效。同时还要注意,应尽量结合中医辨证论治的原则去选择应用,不可生搬硬套。王老师治疗慢性肾病湿热伤肾型创清热补肾方,在清热利湿、凉血化瘀的同时,重用白花蛇舌草、半枝莲,取得满意疗效。现已证实白花蛇舌草等能拮抗CTX及强的松对单核巨噬细胞系统的抑制作用。因此,既要“古为今用,洋为中用”,又要“推陈出新”,把辨证论治提高到崭新的阶段,促进祖国医学的发展。


王法德临床经验

 

中风病诊治经验

一、 对病因病机的认识

    中风的发病方式虽呈急性、突发性,但其病理过程则多是缓慢的。引起中风的病因虽然时时作用于机体,但其发病往往是在诱因的促使下才突然出现。据统计,约有60%的中风患者可以找到各种诱发因素。中风病又称为“偏枯”、“卒中”、“半身不遂”,是在患者平素内伤积损,气血亏虚,心、肝、肾三脏阴阳失调的基础上,加之忧思恼怒、饮酒饱食、房室劳累,或外邪侵袭等诱因的作用,以致气血运行受阻、逆乱而发为中风。

    中风的诱发因素很多,它贯穿在人们的日常工作、生活之中,这些诱因与患者的内在病理变化相互影响,促使病情突变而发生中风。中风的诱因大致有以下几个方面:情志不调、饮食不节、房室劳累、用力过猛、气候突变、体位改变、用脑不当、服药不当,各种疾病的因素加高血压、糖尿病等。

(一)情志不调  情绪是人类在进化过程中产生的,是人体对外界刺激的突然影响或长期影响所产生的适应性反应,情绪的好坏直接影响到人的生命活动。情绪可分为积极情绪和消极情绪。积极情绪包括喜悦、欢乐、满意、舒畅等,它能为神经系统充添新的力量,增加人体抵抗疾病和疲劳的能力,使人健康长寿。消极情绪包括忧愁、烦躁、愤怒、惊慌、悲伤、嫉妒等,它能使人失去心理上的平衡,发生呼吸频率紊乱、神经功能失调、内分泌功能紊乱等一系列机能变化,给人体造成一定的危害。人对情绪有一个调节能力,如若超出了自身的调节范围,不论积极的情绪还是消极的情绪,都可产生不利影响,此即所谓情志不调,“乐极生悲”、“喜能伤心”等,都是由于情志不调所造成的。在中风的诱发因素中,情志不调如情绪激动、紧张焦虑等占有重要地位,临床中由于生气、悲伤、精神紧张等诱发的中风时常可以见到。五志过极,心火暴盛,或素体阴虚,水不涵木,复因忧思悲恐、情绪紧张等情志所伤,肝阳暴动,引动心火.风火相煽,气血上逆,心神昏冒,遂致卒倒无知,发为中风,此即《素问·调经论》中所说的“血之与气,并走于上,则为大厥”。大量实验研究和临床观察证实,不良情绪可引起大脑皮质及下丘脑兴奋,促使去甲肾上腺素、肾上腺家及儿条酚胺分泌增加,以致全身小动脉出现收缩,心跳加快,血压升高,使已经变硬变脆的动脉内压力增大,容易在血管薄弱处发生破裂,导致脑出血或血栓形成。

(二)饮食不节  饮食不节作为中风的病因和诱发因素,早已被人们所认识,在《素问·通评虚实论》中就有“……仆击、偏枯……甘肥贵人,则高梁之疾也”的记载。嗜酒肥甘,饥饱失宜,或形盛气弱,中气亏虚,脾失健运,聚湿生痰,痰郁化热,阻滞经络,蒙蔽清窍,或肝阳素旺,横逆犯脾,脾运失司,内生痰浊,或肝火内炽,炼液成痰,以致肝风夹杂痰火,横窜经络,蒙蔽清窍,突然昏仆,喎僻不遂,发为中风,这些均与饮食不节、脾虚失于健运有关。现代研究认为,饮食不节主要是引起血流动力学的改变而诱发中风.特别是使血压升高、心跳加速等。对于一个健康的人来说,适量、间断唱一点低浓度的优质酒有提神、助消化、活血通络、暖胃御寒等作用,但是,饮酒无度或经常饮用含酒精浓度高的烈性酒,尤其是在空腹时饮酒,可引起中枢神经兴奋或处于抑制状态,血压升高、心率加快,一旦促发脑血管破裂就会发生出血性中风。对于高血压脑动脉硬化患者来说,暴饮暴食、嗜酒无疑于雪上加霜,大大增加了中风发生的危险性。

(三)房室劳累  《素问·生气通天论》中说:“阳气者,烦劳则张”.《景岳全书·非风》则说:“卒倒多由昏愤,本皆内伤积损颓败而然”。由于年老体衰,肝肾阴虚,肝阳偏亢,或房室劳累,气血亏损,真气耗散,形神失养,以致阴血暗耗,虚阳化风,或水亏于下,火旺于上,阳化风动,气血上逆,突发中风。房室劳累是致使中风发生的又一诱因。疲劳能使机体处于虚弱和被动状态,消耗体力和精力,可引起抗病和防御能力下降,免疫功能减弱,导致全身不适,还可发生情绪的变化,这些均可诱发中风突起。正气不足,气血虚弱,卫外不固,风邪乘虚人中经络,易于引发中风。房事不节不仅伤及正气,损伤气血,还可伤及阴精,致使素虚的肝肾阴精更亏,肝阳鸥张,风阳扰动,上蒙元神,所以房事不节也易诱发中风。

(四)用力过猛  用力过猛可使心跳加快,心脏收缩加强,心搏出量增加,血压升高,尤其对于有高血压、糖尿病、高脂血症等病的患者,过度的体力劳动,如搬动重物、超量运动、用力大便等用力过猛的动作,不仅能造成肌肉、关节、韧带、骨伤的损害,还可能导致脑血管破裂或脑血管栓塞而诱发中风。

(五)气候突变  气候的突然变化也可诱发中风。中风虽然一年四季均有发病.但以节气交变时较多。尤其是以入冬骤然变冷,或早春转暖之时发病最多。入冬骤然变冷,寒邪入侵,可影响血脉的运行,《素问·调经论》谓“寒独留,则血凝滞,凝则脉不通……”,是以容易发病;早春骤然转暖之时,正值原阴风木主令,内应于肝,风阳暗动,亦可导致中风的发生。冬季气候寒冷,寒冷的刺激使血管舒张功能障碍,血管收缩,血流缓授或血压骤变,易于诱发中风;早春骤然转暖,使收缩的血管骤然舒张,超出人体的自身调整能力,血流动力学突然改变,则也可诱使中风发生。夏季中风发病虽然比冬季少一些,但在闷热的日子里,又比一般的日子要多;阴天下雨、气温急剧下降、气压变化大或雷雨时,中风的发生串也增高,这些可能都是因为影响了血管的舒缩功能和引起了血压的波动造成的。

(六)体位改变  各种体位的变化,对于青年人和健康者来说,不会产生任何不适,但对于已有脑动脉硬化、高血压等病的中老年人来讲,有时也可诱发中风。因为体位变化时可引起脑部血液循环紊乱,使脑细胞得不到足够的血液供应,而且脑组织对缺血缺氧特别敏感。同时,血流动力学的改变对已有损伤的脑部血管又是一个冲击,对脑组织及脑部血管进一步损害,轻者可出现短暂性脑缺血发作,重者则可以诱发中风。

(七)用脑不当  在脑力劳动的过程中.如长时间地学习、研究工作、思考问题等,有时会感到头昏脑胀、精神疲劳、烦躁,甚至出现肢体麻木、偏瘫等。用脑过度,脑部的需血量增加,全身各器官的代谢加快,生理上的消耗不亚于重体力劳动,不合理的用脑使大脑神经细胞长时间处于高度兴奋状态,使兴奋与抑制失去了生理上的平衡,所以容易促发中风。

(八)其他疾病 各种疾病如高血压、脑动脉硬化等,也可诱发中风;

1.高血压病与中风  高血压病是一种迄今发病原因尚未完全明确的常见病.已发现与发病有关的因素有遗传、年龄、性别、饮食、职业、环境、吸烟、大量饮酒、肥胖等。高血压是中风最重要的危险因素,收缩压或(和)舒张压增高都是各类中风的危险因素。高血压早期导致小动脉痉挛.反复、长期的动脉痉挛、血压升高使小动脉血管内膜因压力负荷、缺血、缺氧出现玻璃样变,随着病情发展,病变涉及小动脉中层。最后管壁增厚、硬化、管腔变窄,呈现不可逆性病变。由于脑血管结构较薄弱,在发生硬化后更为脆弱,易在血压波动时出现痉挛,继而破裂致脑出血,小动脉硬化尚有利于血栓的形成而产生脑梗塞,梗塞后脑组织软化可出现梗塞周围脑组织出血。高血压时如伴有脑中型动脉粥样硬化时,可加重脑组织缺血。颅内外粥样硬化动脉内壁的粥样斑块脱落可造成脑栓塞。

高血压病多隶属于中医“眩晕”、“头痛”等范畴,其基本病机为肝肾阴虚,肝肾阴虚则肝阳上亢,进而形成上盛下虚的阴虚阳亢证。即肝肾阴虚为本,肝阳上亢为标,在疾病演变过程中又可能夹风、夹痰、夹瘀;病久阴损及阳又可形成阴阳两虚证。肝肾阴虚的形成,不外以下几方面因素:其一为年老体衰,精血不足,即《内经》所谓“人年四十而阴气自半”。事实证明,高血压病的发生,大多在40岁以后。另一方面的因素为房劳过度,阴精耗损;或忧思恼怒、气郁伤肝。另外,先天禀赋也有一定关系。高血压病出现的眩晕、头痛、肢体麻木等,可以说已是中风的先兆,且其发病机理与中风一脉相承,若肝肾阴虚得不到及时治疗,致使阴亏于下,肝阳鸥张,阳化风动,气血上冲,心神昏冒,则发为中风。

2.血脂异常与中风  中医没有“血脂异常 ”的有关记载。一般认为,血脂异常多为年老体弱、久病失治,而致肾虚精亏,肾阴虚则水不涵木,肝失所养,可造成血行不畅.脂膏布化失常;肾阳虚则失于温煦,而致脾阳不振,痰湿内生。或饮食不节,过食肥甘油腻之品,损伤脾胃功能,同时肝胆疏泄功能不畅,不能泌输精汁而引起脾胃消谷运化功能失调,摄入之物转化为痰浊,痰湿滋生,浸淫脉管,脂质沉积,血行受阻,形成血脂异常症。总之,本病以肝脾肾虚为本,痰湿内阻,瘀血阻滞为标。血脂异常症进一步发展,或肝肾阴虚,肝阳失潜,内风旋动;或痰湿不化,流窜经络,蒙塞心窍;或血液淤滞,血脉痹阻,经隧不通,皆可招致中风。

3.糖尿病与中风  糖尿病隶属中医“消渴”范畴,是指因饮食不节和情志失调等引起的以多饮、多食、多尿、形体消瘦,或尿有甜味为特征的病证,其病理主要在于燥热偏盛,阴津亏耗,而以阴虚为本.燥热为标,两者互为因果,病变的脏腑主要在肺、胃、肾。肺主气为水之上源,敷布津液,肺受燥热所伤,则不能敷布津液而直趋下行,随小便排出体外,故小便频数量多;肺不布津则口渴多饮。胃为水谷之海,主腐熟水谷,胃火炽盛,腐熟水谷力强,故多食易饥;火热耗伤精血,肌肉失养,故形体消瘦。肾为先天之本,主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏损则虚火内生,上燔心肺则烦渴多饮,中灼脾胃则胃热消谷;阴虚阳盛,肾之开合失司固摄无权,则水谷精微直趋下泄为小便而排出体外,故尿多味甜,或混浊如脂膏。若肾阳虚则无以化气上升,津液不布,则口渴多饮;下焦不摄,多尿随之而起。脾虚失于散精,津液不能上承于肺,肺燥津亏则引水自救,故有口干多饮;脾气下陷,膏汁下流,水谷精微不为人体所用却从小便而出,故有小便频多混浊而味甜;脾虚不能为胃行其律液,胃中阴律不足,化燥生热,故有善饥多食,烦渴多饮;脾虚不能敷布精气于四肢肌肉,则有四肢倦怠、酸软无力,虽多食但形体日渐消瘦。糖尿病日久,阴虚益甚,肝肾阴虚则易生风;脾虚失于健运,酿生痰湿,痰浊阻于经络;或肝失疏泄,郁而化火,风火相煽,皆易发生中风。

4.动脉硬化与中风   绝大多数急性脑血管病的病理背景是动脉粥样硬化和小动脉硬化。当各种病变引起脑动脉阻断(血栓形成、栓子)、狭窄、痉挛或破裂,干扰脑的正常血液供应,乃产生该动脉供血区脑组织受损的症状。 动脉硬化是动脉的一种非炎症性、退行性和增生性的病变,导致管壁增厚变硬,失去弹性和管腔缩小。引起动脉硬化的主要因素有年龄(40岁以上)、性别(男性多见]、职业(脑力劳动)、饮食(西方饮食方式)、血脂质变化、血压(高血压)、吸烟、肥胖、遗传、糖尿病等。冠状动脉粥样硬化可导致心肌缺血、缺氧而引起冠心病,而冠心病则是中风的一个主要危险因素;脑动脉粥祥硬化引起脑缺血而出现眩晕、头痛与昏厥等症状,脑动脉血栓形成或破裂出血可引起脑血管意外,脑萎缩时引起痴呆,有精神变态、行动失常、智力及记忆力减退以至性格变化等。

另外,服药不当,年龄、性别;职业、生活环境、家族史等,与中风的发生也有极其密切的关系。

引起中风的病因和诱因是复杂多样的,它贯穿于人们的衣食住行等日常生活的始终,针对引起中风的危险因素,时刻注意预防调理,可以防止或减少中风的发生。

中风病位在脑,病变涉及到肝、肾、心、脾、胃等多个脏器。病机为本虚标实。本虚者为气虚、阴虚或阳虚,标实为风、火、痰、瘀、腑实。盖风者即肝风,由肝肾阴虚,水不涵木而阳亢化风,或劳心太过耗伤心阴而心火暴张,或大怒伤肝,肝火上炎,引动肝风。火者指五志化火,肝阳亢盛则肝火上冲,肾阴不足则虚火上炎,阴虚火旺则心火妄动,辛辣厚味,脾肾积滞化热,均能引动内火之发。痰者多由肥甘厚味,饮酒太过,内伤脾胃,运化失司而聚湿生痰,或由郁怒忧思而气滞生痰。瘀者多由气滞血瘀,或由气虚不运而成血瘀。风、火、痰日久皆能致瘀,标本之间又可互为因果,但有先后主次之别。

二、诊治经验

(一)治疗大法

王师以为,辨证分型各家杂乱不一,分型较多,宜执简驭繁,证型宜少,可分为虚、实两型为纲,虚中多为气虚,阴虚,实证多见风,火,痰、瘀,腑实。急性期病势急,急则治其标,以祛邪为先;恢复期病势缓,缓则治其本,以扶正为要。

1、急性期以祛邪为先   中风急性期病因病机错综复杂,各种矛盾同时存在,如出血性中风病机中,内风、邪热、痰浊、腑实等标实突出。王老师经多年总结认为,急性期以风火上扰和痰热腑实两型最为常见。风火上扰型症见中风共有症状,伴头痛眩晕,舌质红,苔白或黄,脉弦。其次可出现面红目赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干等,血压常增高。治法以清热平肝、熄风活血为主,方用天麻钩藤饮加减,药用天麻、钩藤、黄芩、生石决明、牛膝、栀子、夏枯草、大黄、丹参、甘草。痰热腑实型症见中风共有症状,伴眩晕、便秘、喉中痰鸣、苔黄腻、脉弦滑。血压可升高,也可正常。治法以清热化痰、通腑熄风为主,方用涤痰汤合桃红四物汤加减,药用清夏、茯苓、陈皮、胆星、竹茹、红花、桃仁、当归、丹参、赤芍、大黄、甘草。临床上以痰热腑实型最多见,因此清热熄风、化痰通腑是中风急性期的主要治法。

2.昏迷者开窍通腑并举  不论脑出血还是脑缺血,均可出现脑水肿而致颅内压升高,轻者头痛、烦躁、恶心呕吐,重者神志恍惚或昏迷。凡神志不清者,中医辨证为中脏腑,是病情严重的表现。应采取中西医结合治疗,及时有效地控制颅内压和高血压,积极防治上消化道出血、肺部感染等并发症。中医治疗应开窍和通腑并举。据报道,开窍和通腑有减轻脑水肿、降低颅内压、促醒作用。开窍有凉开和温开之别,然临床以凉开最常用。可先用安宫牛黄丸一粒,加大黄1-2克,灌服或鼻饲,可反复使用,继用羚角钩藤汤加减鼻饲。开窍药中,麝香开窍之力虽大,但性味辛温,有耗伤阴津之嫌,冰片虽性寒凉,但开窍之力较弱,唯牛黄味苦甘而性凉,既能清心开窍又能化瘀熄风,故用之最为适宜。不管使用何法,须使大便每日1-2次,大便不干者亦当用通腑法。因中风是由于肝阳化风,气血并走于上,上冲于脑,蒙蔽清窍所致,通腑之法可迅速荡涤肠胃之炽热,使上逆之气血得从下行,使邪有出路;直折肝气之暴逆,使上壅之风痰随气而化,随火而降,热结痰火衰其大半;使脾胃气机升降复常,气血得以正常敷布,血脉畅达;急下存阴,以防竭脱,有釜底抽薪之卓效。现代药理研究已表明:急性脑卒中采用通腑法,可排出肠内容物,清除肠源性内毒素,增加腹腔脏器血流量,使胃肠功能得以恢复,并改善新陈代谢,保证机体能量来源,使自主神经功能紊乱得以调整,应激反应能力得以加强。此外通腑攻下可减轻腹压和稳定血压,使升高的颅内压和脑水肿得以纠正,对改善脑细胞缺氧十分有利。

3、恢复期、后遗症期扶正为主  恢复期、后遗症期以气虚、阴虚常见,缓则治本,以扶正为主。临床所见,常分气虚血瘀和阴虚血瘀两型。气虚血瘀型主要表现为肢体软弱,手足肿胀,舌质淡黯,有齿痕,舌苔薄白,脉沉细无力。血压不高或血压得到控制,治以补气化瘀,通络熄风,方用补阳还五汤加减,药用黄芪、红花、桃仁、当归、地龙、赤芍、水蛭、丹参、鸡血藤、蜈蚣等,黄芪重用。阴虚血瘀型主要表现为肢体拘急,口干便秘,眩晕,体瘦,舌红绛,少苔或无苔,脉弦细,血压偏高,常见于用脱水剂而伴营养不良者。治宜养血活血,熄风通络,方用增液汤合桃红四物汤加减,药用生地、玄参、麦冬、鸡血藤、丹参、桃仁、当归、白芍、地龙、大黄等。部分患者虽进入恢复期,仍然舌苔黄腻,大便干,脉弦滑,属痰热腑实,故仍按清热化痰、活血通络法治疗,继服涤痰汤合桃红四物汤加减。同时,要注意治养结合,加强生活、起居、饮食、心身等调养。

4、活血化瘀贯始终  中风的发病与瘀血有密切关系。《内经》曾有“血苑于上,使人薄厥”、“气之与血并走于上,则为大厥”的记载。缺血性中风是由于脑动脉硬化和血栓形成,脑血管变窄或闭塞,导致局部脑组织缺血坏死。出血性中风是脑血管破裂出血所致,离经之血是瘀血。两者均有瘀血因素。中医早就有“见血休止血,首当祛瘀”的论述,活血化瘀可改善脑组织血液微循环,促进血肿吸收和侧枝循环的建立,以利于功能恢复。因此,不论是缺血性中风还是出血性中风,不论是中风急性期还是恢复期、后遗症期,均可在辨证论治的基础上运用活血化瘀法。常用的活血化瘀药有水蛭、当归、赤芍、丹参、桃仁、红花、鸡血藤、三七等。急性期多与化痰、熄风、清肝、通腑等法同用,恢复期多与补气、养阴、通络等法并施。

(二)通腑法在中风病中的应用

    中风病起病急骤,变化迅速,病情复杂,证属本虚标实.但急性期多以标实为主,由风、火、痰、瘀内结所致腑气不通,在中风病机变化中占重要地位,对重症患者,早期适当地运用通腑法能提高疗效、改善预后。

1、腑气不通是中风病急性期的重要证候  中风多属肝肾阴亏,水不涵木,肝阳上亢而致阳升风动,气血逆乱,脑窍蒙塞;或因气虚血瘀,脑脉痹阻;或痰瘀流窜,痹阻清窍,脉络阻滞,但无论何因,均可致腑气不通。肝为起病之源,胃为传病之所,木横土衰或气虚血瘀,必致脾胃斡旋升降失常,致中州运化传导失职,糟粕内停,且中风急性期多为阳火亢盛,火热内炽既可烁液成痰.助阳化风,又可消烁津液.致胃肠燥结.腑气不通。加之中风病发,卧床,饮食失养,或加误治而又加重腑实。腑实既可作为中风的一种诱发因子,又可作为中风后的一种病理状态,持续存在于中风病病程中,甚或形成恶性循环加重病情,在急性期腑实尤为常见。临床所见,中风病者,绝大多数都有不同程度的大便秘结或大便困难,重症患者尤为多见。因而.中风病急性期,尤其是对中风闭证而言,通腑法是重要的治法之一。

2、通腑法可能的作用机理

    (1)直折肝气之暴逆:中风病发,以实邪大壅大塞为主,诸邪胶粘肆虐为患,肝阳暴逆.一拥而上,平肝潜阳、降逆下行等常法缓不济急.必用通腑泄下之法.借通以助胃腑之势,赖中州转降之功.方能直折肝气之暴逆,使上壅之风痰随气而化,随火而降,热结痰火衰其大半,使病情缓解。

    (2)上病下取,引血下行:中风血气并走于上,致血菀于脑,有气机暴脱之险,以通腑之法泻下阳明.上病下取,引血下行使气血得降,痰热消散,元神之府自清。

    (3)敷布气血.畅达血脉:下法使腑气通畅,脾胃气机升降复常,气血方能正常敷布,以通痹达络.促进半身不遂诸症好转。

    (4)推陈出新,邪有出路:阳明腑实非攻下不能致新,借硝黄之力祛瘀化痰、荡涤阳明、清热解毒,使伏火风痰随燥屎而去,风火熄灭,气机调畅,自可预防惊厥、吐血、咳喘、发热等变证突发。

(5)急下存阴,以防竭脱:中风痰火内盛,耗伤真阴,真阴耗竭,则火热生风,风火相煽,夹痰夹瘀,直冲犯脑,仅用清热滋阴之品,无异于杯水车薪,当以攻下法急下存阴,以防阴动于内,阳脱于外,致使抽搐、戴阳等变证。有釜底抽薪之卓效。

(6)使阻于胃肠的痰热积滞得以降除,浊邪不得上扰心神,克服气血逆乱,防止内闭。

3、用法:通腑之法有数种,可用生大黄12克(后入),芒硝10克(冲),水煎服。亦可用生大黄末装胶囊,每日0.6-1克,分2-3次冲服。

4、通腑法的使用指征:

(1)三天无大便,病人平素大便正常,发病后起3日未便,此火毒内结之象,亦急下。

(2)发热 中风后,热毒内炽,壅滞气机而发热,宜急下泄热。

(3)肺部感染,中风后由于误吸或坠积合并肺部感染、咳嗽、吐黄痰粘稠,喘息不能安卧,此肺热壅盛,痰热内阻之象,因肺与大肠相表里,故宜泻大肠以清肺热。

(4)烦躁头痛,此由中风后颅压增高而致,由水瘀阻于脑窍,气机不通,热与水结而为瘀,故出现烦燥头痛,甚或引起清窍不利而出现恶心呕吐,宜急下而泄热行瘀、利水。

(5)腹胀呃逆,中风后气机不利,胃气上逆发为呃逆,宜泄下以通降胃气。

(6)昏迷:热扰心神或热闭心包而出现昏迷意识障碍,亦通腑与开窍并用。

(7)恢复期还可用番泻叶3-6克,开水浸泡25分钟后服用,每日1-2次。我院已制成10%的泻叶口服液以备临床应用,每次30-50毫升口服,甚为方便。

临床上用生大黄水煎服,由于后入的火候难以掌握,往往达不到预期的目的,用番泻叶虽然泻下作用确实,但无化瘀、泻热作用,因此以生大黄末内服,既有通便、泻热、化瘀、止血等作用,又便于服用,易于掌握剂量。

(三)中风并发症

1、呃逆

   呃逆是指气逆上冲,出于喉间,呕呃连声,声短而频,不能自止的病证。中风合并呃逆多预示病情较重,大致可分为两型。中风初期,呃声清亮有力,口臭烦渴,大便秘结,小便短赤,齿衄,甚或呕血黑便,苔黄厚,脉滑数,此中风后痰热阻闭,腹气不通,上逆动膈发生呃逆,治宜清热化痰,常用黄连、

竹茹、柿蒂、旋复花、代赭石、半夏等药。中风后期,热耗胃阴,或在使用大量脱水剂之后,表现为呃声短促不得接续或呃声无力,口干心烦,夜寐不安,舌红少苔,甚或光剥无苔,脉细数或无力,治宜养阴清热,沙参麦冬汤加减。亦可配伍半夏,半夏得沙参麦冬可去其(燥)性,留其用(降逆)。

2、呕血、便血

    中风并发呕血、便血者,常发生于中风急性期的重症患者,脑干病变者尤其多见.多因肝阳暴亢,肝火犯胃,胃肠脉络受损所致,或素有胃热,复因肝火扰动,迫血妄行引起。或在治疗中风过程中,应用抗凝剂、溶栓药不当,或应用皮质激素等而诱发。临证治疗可选用;

三七粉3克, 海螵蛸末3克,生大黄粉3克,白芨粉3克,每日分3次口服或鼻饲。

    云南白药,每次0.5克,每日3—4次,口服.

  参三七止血作用甚佳,并能活血化瘀,故止血而不留瘀,是治疗血证常用的止血药;白芨既能收敛止血,又可消肿生肌,药理研究表明,白芨有局部止血作用,可显著缩短家兔凝血时间和凝血酶原时间,并能加速红细胞沉降率,加速血栓形成;大黄为治疗胃有实热之吐血的要药,《血证论·吐血》说:“大黄一味,能推陈致新,……既速下降之势,又无遗留之邪”。其能降低毛细血管通透性,改善血管脆性,能使纤维蛋白原增加,使血管收缩活动增加,能促进骨髓制造血小板,因而促进血液凝固,缩短凝血时间,发挥止血作用。

    肝火、胃热所致呕血、便血,治宜清胃泻火,凉血止血,方用泻心汤加味。

3、痴呆

    痴呆是以呆傻愚笨为主要临床表现的一种神志疾病。中风并发痴呆常呈急性或亚急性起病,不少病人是在一次或多次脑卒中发作后起病,情绪不稳和记忆障碍为初起症状,人格和自知力较长时间保持完好,智能衰退出现较晚,病程呈跳跃式加剧和不完全性缓解相交替的阶梯样发展。    中风痴呆的发生,与痰、瘀、虚关系密切。痰浊积于胸中,

蒙蔽清灵之窍,使神明不清而发痴呆;或瘀血阻滞脉络,气血不能上荣脑髓,亦发痴呆;或脾肾不足.髓海空虚,心神失养,也可见痴呆诸症。故治疗以调补脾肾精气及化瘀、涤痰、开窍为原则。

    痰浊蒙窍者,常兼面色苍白不泽,不思饮食,气短乏力,舌体胖,舌质淡,苔白腻,脉得,治宜益气健脾,化痰宣窍。方用《辨证录》之洗心汤加减:

    党参12克,半夏12克,陈皮12克,菖蒲12克,远志10克,附子6克,茯神24克,枣仁15克,神曲10克,甘草6克。

    方中党参培补中气,陈皮、半夏健脾化痰;菖蒲宣窍祛痰,附子助阳化气;茯神、枣仁`远志宁心安神;神曲和胃,甘草调和药性,并助党参益气。瘀血阻络者,神情淡漠,反应迟钝,善忘少语,舌质暗紫,有瘀点瘀斑,苔簿白,脉沉迟或涩。治宜活血行气,宣窍健脑,方用王氏通窍活血场加减:

    桃仁9克,红花9克,赤芍10克,川穹10克,菖蒲12克,郁金10克,丹参15克,生姜7克,葱白9克。

       肾虚精亏、髓海不充者,表情痴呆,行动迟缓,寡言少动,头晕眼花,耳鸣腰酸,舌质淡,苔白,脉细弱。治宜补肾益脾.健脑生髓。方用《医方集解》之还少丹:

    熟地15克,枸杞12克,山萸肉10克,肉苁蓉10克,远志12克,巴戟天10克,小茴香3克,杜仲12克,怀牛膝15克,褚实子9克,茯苓l 2克,山药12克,五味子9克,石菖蒲12克,大枣4枚。

    方中熟地、枸杞滋朗补肾,山萸肉、杜仲、牛膝、褚实补益肝肾;肉苁蓉、巴戟天温补肾阳,小茴香助命门之火;人参、茯苓、山药、大枣益气健脾;菖蒲、远志、五味子交通心肾而安神。

4、肩手综合症

中风后患肢孪痛或肩关节疼痛,手不能抬,系因风痰瘀血阻滞经络,不通则痛;同时,中风后脉络阻滞,营血不能畅通以养筋脉肌肉,则肌肉挛急作痛。自制活血通络擦剂外涂。方见后。治宜活血通络,消肿止痛。

5、肺部感染:多由中风后吞咽障碍,或长期卧床所致,表现为咳嗽痰多粘稠不易咯出,口干,胸闷,甚呼吸气粗,甚或痰声噜噜,舌质红,苔黄或黄腻,脉滑数。治宜清热化痰,降气平喘。常用:川贝10g、知母12g、桑白皮15g、地骨皮15g 、瓜蒌30g、陈皮12g、半夏15g。水煎服。

若痰液粘稠可加黄芩12g、天竺黄12g. 定期做好口腔护理,及时抽吸口咽部分泌物及痰涎,注意每2-3小时给患者翻身拍背1次,用空心掌击打患者背部,由下而上,反复数次。如果不能采取坐位,可取侧卧位,或俯侧卧位,口角放低,以利于口腔及呼吸道内分泌物的排出;昏迷或有吞咽困难的患者,不能免强喂食,防止误吸,必要时插胃管,一次喂量适当以防食物返流,呕吐者要及时清洁口腔。

6、患肢肿胀

    气属阳,血、津液属阴,气为血之帅,气能推动血液运行,亦能输布津液。中风日久,正气亏虚,无力推动津血运行,则瘀血、水湿留滞经络,发为肿胀。临床常见患肢肿胀,皮色紫黯,晨起较轻,活动后加重。治宜益气活血,利水消肿,方用:

    生黄芪15—45克,丹参20克,益母草10克,丝瓜络10克,路路通9g,防己12克,地龙5克,琥珀3克(研冲),麻黄6克,泽兰9克。

    方中生黄芪补气利水消肿,丹参、益母草、琥珀、泽兰活血利水退肿;丝瓜络、路路通、地龙疏经通络;防己利水消肿,麻黄发表利水。

7、口角流涎

    涎为口津,乃唾液中较清稀者,为脾所主;唾亦为口津,乃唾液中较稠厚者,为肾所掇。口角流涎与脾肾二脏关系密切。《杂病源流犀烛》说:“唾为宵液,而肾为胃关,故宵家之唾为病,必见于胃也”。脾虚而口角流涎者,治以补脾益气为主,方用:

    党参12克,白术12克,干姜6克,炙甘草9克,半夏12克,天南星6克,白附子7克,白芥子10克,天麻9克,全蝎5克。

南星、白附燥湿化痰,且南星白附尚可祛风;白芥子祛经络中痰湿;天麻、全蝎熄风。

肾虚为主者,治以补肾助阳,方用自拟益肾掇涎汤:

    熟地9克,枸杞9克,吴萸9克,山药12克,五味子10克,肉豆蔻7克,茯苓20克,白术12克,肉桂4克,益智仁9克。

    方中熟地、枸杞补益肾阴,吴萸、肉桂温壮肾阳;五味子、益智仁补肾固涩,山药、肉蔻益脾掇津;茯苓、白术健脾渗湿。

8、二便失禁

    中风后遗小便失禁者,多因久病之后,脏气虚衰所致。肺虚治节失司,则膀胱不约;脾气不足,则水液无制;肾虚下寒,则不能温化水液,故治宜补三脏之虚,固涩小便。方用缩泉丸加味:

    乌药9克,益智仁6克,桑螵蛸9克,山药20,覆盆子9克。

    方中益智仁温肾纳气,暖脾摄津,固涩缩尿;乌药温散下焦虚冷,以助膀胱气化,固涩小便,桑螵蛸补肾助阳以缩尿:覆盆子补益肝肾,收敛固涩。肺脾气虚者,合补中益气汤;肾虚下寒者,合菟丝子丸。

    大便失禁者,多由肺脾气虚,不能收摄所致,患者大便不稀,每随小便而自遗。治宜补脾益气,涩肠止遗。补中益气汤加减:

    党参12克,白术10克,黄芪20克,升麻3克,柴胡6克,芡实12克,金樱子15克,炙甘草6克。

方用党参、白术、黄芪、炙甘草健脾益气,升麻、柴胡升阳举陷,芡实、金樱子涩肠止遗。

9、常见症状加减:

麻木,无论虚实可加天麻15g,豨莶草30g,疏通经络;头胀痛,多由阳亢所致,热可加夏枯草15g,白芍20g; 颈项板滞,可加葛根20g,疏通太阳经脉;上肢病重或疼痛,急性期多热,可加桑枝30g ;恢复期多寒,可加片姜黄15g, 桂枝15g ,下肢重加牛膝15g,引药下行;烦躁多由火热,故加栀子10g,黄连10g,竹茹10g; 抑郁,中风后缄默少语,悲观失望,不配合治疗,多由肝郁气结而致,可加郁金15g   石菖蒲10g;长期昏迷不醒,可用皂角粉取嚏促醒;肌张力高者,可配白芍30-50g,木瓜15g,甘草10g,酸甘化阴,养血柔筋。

中风常用虫类搜剔之品。常用全蝎、僵蚕、蜈蚣,水蛭,土元。若热象明显,多配地龙。

中风2周后,肌力为0,肌张力低,病情重,常用针刺透穴治疗。上肢取内关透外关,曲池透少海,合谷透后溪,下肢取阳陵泉透阴陵泉,足三里透承筋,三阴交透悬钟,大幅度提插捻转,常有立竿见影之效。

(四)研制系列自制剂,应用广泛

 王老师在多年的临床实践中观察到,中药汤剂的应用存在较大的局限性。如汤剂量大,且气味难闻,携带不便,病人难以接受。故精心研制出系列自制剂,与其他治疗措施相互补充,大大提高了疗效。

1、平肝熄风胶囊(中风1号)组成:天麻、钩藤、生石决明、黄芩、丹参、川牛膝、水蛭、白菊花、豨莶草、蜈蚣、生大黄等。功效:清热熄风,活血通络。主治:中风属风火上扰型。证见头痛、眩晕、耳鸣,或发作性口舌歪斜、偏身麻木,或半身不遂、口舌歪斜、舌强语骞、面红目赤、心烦易怒、尿赤便干,舌红、苔薄黄、脉弦有力等。多见于高血压病、TIA、小面积梗塞和出血等属中风急性期而病情较轻者。用法:口服,每次5粒,每日3次。

2、牛黄熄风胶囊(中风2号):组成:牛黄、全蝎、蜈蚣、水蛭、胆南星、生大黄等。功效:清热熄风,涤痰通腑,活血通络。主治:中风属风、火、痰、瘀闭阻络脉型。证见半身不遂、口舌歪斜、舌强语骞或不语、偏身麻木、头晕目眩或神识不清、体胖多痰、大便干、舌质暗红、苔黄腻、脉弦滑。多见于中风急性期病情较重者。用法:口服,每次5粒,每日3次。

3、益气熄风胶囊(中风3号):组成:黄芪、丹参、当归、赤芍、红花、鸡血藤、地龙、蜈蚣、桃仁等。功效:补气化瘀,活血通络。主治:中风属气虚血瘀型。证见半身不遂、口舌歪斜、舌骞不语、偏身麻木,神疲乏力、手足肿胀、肢体软瘫、汗多便溏、面白、舌质淡暗、苔薄白、脉沉细。多见于中风恢复期。用法:口服,每次5粒,每日3次。

4、养阴熄风胶囊(中风4号):组成:生地、玄参、麦冬、何首乌、白菊花、山茱萸、丹参、地龙、白芍、怀牛膝、龟板、枸杞子等。功效:养阴活血、通络熄风。主治:中风属阴虚风动型。证见半身不遂、肢体拘急、口舌歪斜、舌强语骞或不语、偏身麻木、烦躁不眠、眩晕耳鸣、手足心热、舌质红绛或暗红、少苔或无苔,脉弦细。多见于重症病人恢复期。用法:口服,每次5粒,每日3次。

5、活血通络擦剂:由当归1.2,川芎0.8,白芍0.8,桂枝0.8,生草乌0.8,红花0.8,鸡血藤1.6,生乳香0.8,桑枝2.4,防己0.96,川牛膝1.2,生南星0.8,丹参1.2,防风0.8,生薏米1.6。制法:按以上比例配药,用75%乙醇泡15天,粗过滤,含生药0.83g/ml,装瓶备用。用法:外擦患处,每日3-5次。有活血通络,消肿止痛作用。用于中风后关节、肌肉肿胀或疼痛,筋肉拘挛,屈伸不利。

临床观察亦发现,中风1号用于高血压、脑动脉硬化所致头痛、头晕,中风先兆属风火上扰者,效果良好。中风1号、2号合用治疗症状性癫痫属风火痰瘀者亦有较好疗效。

四、预防与调理

引起中风的病因和诱因已如前述,针对引起中风的危险因素,人为的避免诱因的产生,即可防止或减少中风的发生。除此之外,还要注意以下预防调理:

(一)生活调理

1、注重脾胃,和调饮食  饮食不宣过量,对膏粱厚味、肥甘生痰动火及烟酒辛辣刺激性食物要加以限制,尤其是已确诊为中风病先兆症者,一定要控制食量,身体肥胖之人,更要控制食量;饮食宜清淡,应多食瓜果蔬菜,保持大便通畅,避免过度用力大便。

2、起居得宜,顺应四时   起居得宜,劳逸适度.顺应自然的变化,才能使脏腑功能活动正常,气血调和,阴阳平衡,健康无病。再者,应严防跌仆。

3、保精养生,培补元气  精是人体生命形成和活动的物质基础。精的盛衰直接影响人体生命力的强弱及生命过程的长短。因此,作为中老年人,要根据自己体质强弱的不同,注意节制情欲,保精养生,使元气充盛,始终保持旺盛的精力。

4、加强锻炼,增强体质  中老年人根据自己的实际情况,选择诸如太极拳、气功等合适的锻炼方法,以促进机体气血运行.增强体质,防止中风的发生。

5、适时服药,调节阴阳  年老之人,虽将息得宜,但毕竟阴阳气血业已失调、亏损,因此,可适时服用有关扶助正气,调整机体阴阳的药物,以提而机体抗病朗力,防止中风的发生。

(二)饮食调理

    现代研究认为中风的发生发展与饮食有密切的关系.平素爱吃高脂肪、高胆固醇食物的人,其中风发生率高.胆固醇是引起动脉硬化病变的重要因素。高盐饮食是引起高血压病的饮食因素之—。因此,减少胆固醇的摄入,低盐饮食,可以降低动脉硬化和高血压的发生率。此外.饱和脂肪酸可增加血小板的活性和血栓形成倾向.从而加速动脉粥样硬化进程,最终导致中风的发生。由于中风形成是渐进缓慢的过程,因此,从早期预防中风的角度出发,应从儿童开始,养成少盐、清谈饮食的习惯。

    保健方面可以应用特制滋补食品及具有保健作用的菜肴,对中风进行预防和调养。特制滋补食品常用中草药中具有滋补作用者做成,常用人参、冬虫夏草、枸杞子、黄芪、山药、天麻、核挑、芝麻、茯苓、甘草、当归、首乌、黄精、燕窝、乌梢舵、甲鱼、薏苡仁、龙眼肉等。如高脂血症可以服用首乌片、瓜蒌片、灵芝片等。具有保健作用的菜肴亦较常用,如用甲鱼作成菜肴可滋阴补血,紫菜烧猪肉可以清热降压,枸杞茶可以滋


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