门淑芳主任医师学术思想研究
2018-05-29 17:14:48

 

门淑芳主任医师长期从事中医、中西医结合的临床、科研及教学工作,先后对脑血管病、心血管病、呼吸系统疾病,运动系统疾病,老年医学进行了研究,有着精湛的学术造诣和丰富的临床经验,是当代知名的中医专家。学识渊博,躬行实践,扶掖后学,医德高尚。临证时,既坚持中医的辨证施治,又勇于吸收和借鉴现代医学的方法和理论,力求对疾病做出符合实际的全面诊断,从而更有助于正确遣药组方,提高疗效。

一、注重六经辨证与脏腑辨证结合互参

注重经典,熟用经方  门师认为张仲景创立的六经辨证是中医发展史上的创举,并且创立了很多的有效方剂。直到今天仲景的学说依然熠熠生辉,有效的指导临床。对于有些人提出的异议,认为古方不能治疗今天的疾病。理由是仲景时代科学不发达,那时候的理论自然就落后了。门师认为,这种观点是对于经典的误解,误读,现代医学解决不了的一些病,用仲景的方剂仍然可以取得疗效,这也是不争的事实。历史上的中医大家,绝大多数服膺仲景学说,甚至到了无以复加的地步。科学发达的今天,以前的理论能不能指导今天的临床呢?一直所说的“读经典,做临床。”到底是对还是不对呢? 张元素认为“运气不齐、古今异轨,古方今病不相能也。”此种学说一经问世,大受追捧,其发挥的脏腑辨证体系和归经理论,成为中医治疗的核心。脏腑辨证成为中医的核心后,能够运用六经辨证的中医就很少了。其实上溯到孙思邈的时候,孙氏就以脏腑辨证治疗疾病,方剂繁多,令人目不暇接。甚至有人说六经辨证只适合外感病,不适合内科病。门师认为这些说法都是不能正确理解仲景六经辨证所造成的。门师在尊崇经典熟练运用六经辨证的同时,对于脏腑辨证又有着深刻的了解和体会,在临床实践中往往是六经辨证和脏腑辨证相结合,创立了一条全新的临床辩证方式。门师一贯主张,在临床实践中要想熟练的应用六经辨证和脏腑辨证,那就要对二者有一个深刻的理解,掌握其精髓,才能够做到游刃有余,互相参合,已达到完美的临床效果。

熟谙内经伤寒原著,探幽索隐六经精微   门师认为想了解六经辨证就必须先了解“六经”这个概念。作为伤寒学的基本概念,“六经”一词并未见于《伤寒论》中。其被引用于伤寒学之时,始于宋金时期。其实应该是“六病”。就是六种不同的状态。 关于“六经”的由来,就目前来看,有三四十种之多。如六经经络说、六经脏腑说、六经气化说、六经八纲说等等。其实不管哪一种学说,从仲景的书中都能找到注脚,但是又不全面。所以后人就干脆折中一下,多数医家主张将上述各种学说结合起来,以求全面系统论述六经实质,即六经脏腑经络气化说。简单的说,必须把脏腑、经络、气化密切联系起来。 毫无疑问,六经辨证就是仲景认识和治疗疾病的思维方法。 其实细心读仲景的书,仲景只是说:辨太阳病脉证并治、辨少阳病脉证并治等等。六经也好,六病也好,仲景的思维是什么,仲景为什么称六病?门师以为必须运用古人的思维方式来解读,不能用后世的观点强加于仲景。否则必然失于偏颇。要了解仲景的思维,其实也不难。阴阳是二分法,在这个基础上再划分,那就有了三阴三阳。那么阴阳的关系如何呢? 《内经》对于阴阳关系的阐述就是八个字:“阳生阴长、阳杀阴藏”。阳是主导,阴是随从。阴阳的关系就好比夫唱妇随。当然不是说阴不重要。“阳者卫外而为固,阴者藏精而起亟。”“阳予之正,阴为之主”等等。总之阳在外,阴在内。就好比一个大坝,河堤是阳,水是里面的阴。里面的水多了就能溃堤。如果外边的河堤矮了,水就会泛滥。如果阳盛就要泻阳,阴盛就泻阴,这是一个治疗方法的问题。 这种阴阳两分法对于认识疾病不够细腻,所以仲景运用了四分法。那四分法?就是太阳、少阳、太阴、少阴。这样比起两分法是一个进步,那是怎么来的呢?在仲景时代只有一个办法,即法天则地。这是我们中医认识人体的一种方法。天有四时,春、夏、秋、冬。那就是四种状态,春是少阳,夏是太阳,秋是太阴,冬是少阴。春天阳气升,夏天阳气隆,秋阴气盛,冬天阴气竭。有人可能要问冬天比秋天要冷,那秋天应该少阴,冬天是太阴。很多中医名家对此有疑义。甚至改动古籍。其实这是对于阴阳问题认识不清导致的。阴和阳如影随形,阳旺之时阴必然旺,阳少之时阴必然少。阳是主导,阴是随从。春天阳气生发,是为少阳,此时阴气也少。但是阳气是一个增长的过程,所以不必考虑阳的问题,当考虑阴的问题,阴能不能随呢?如果不能就要扶阴。夏天阳气最多,这就是太阳,此时阴气也多。问题是阳,如果阳太多,也就是守的太过。阳在外,就好比河堤,这时候就要泻阳。秋天阴气最多,为太阴,是阴气的毛病,就要泻阴。冬天虽是少阴,实际是阳少了,阴阳都少了,问题是阳的少,导致了阴的少,好比河堤的降低导致了河水的必然减少,所以治疗一定要温补阳气,就是先筑河堤,后加水。所以仲景为什么阴阳俱虚竭时,以四逆汤扶阳,这就是关键。强调阳气的重要,绝不会说阴不重要,因为少阴只是其中一种状态,不少中医大肆用姜附剂,显然是有悖于仲景立法的。六病之中还有阳明和厥阴,其实阴阳要有个转换,阳气盛到一定的程度就要转了,阴少到一定的程度也要转的。太阳之后转为太阴,这个中间的过程就是阳明。少阴转为少阳的过程就是厥阴。这样六种状态浑然一体。一气呵成,所以有人说:六气是一气。这样六气就完美的构成了一个循环,天道如此,人道也是这样。善言天者必有验与人。这就是六病的由来。其实就是六种状态。我们到此再看《伤寒论》,发现仲景直接论述到“心、肝、脾、肺、肾”脏腑名称的条文是少之又少,论述到“某某经”的也少得可怜。仲景的这个天人模式,是中医的灵魂。

六经辨证的特点有哪些呢?第一是天人观点,我们说中医是一门天人之学。讲究天人相应,这在《伤寒论》中有完美的体现,六经欲解时就是很好的注脚。其实仲景的处方中都包含着这样的思想,这在后世的五脏辨证中就显得不足了。我们以少阳病为例,我们知道阳在外而主入,阴在内而主出。否则阴阳就离绝了。少阳病是阴不能外出,主方小柴胡汤就是帮助阴外出的方剂。从小柴胡汤的组成药物性味看,柴胡苦平,半夏辛平,黄芩苦平,人参甘寒,辛开苦降,党参可以补益五脏之阴,从而帮助阴气外出。从而和“少阳的入”到达一定程度的平衡。 从药物的功效看,柴胡也不是升提的,相反是推陈致新,是往下的。党参后世多扶阳救逆用,仲景则不用。仲景用药是遵照《本经》。后世乱改药物性味,凭空杜撰,是不足取的。

第二是方以法立观点,在五脏辨证中多用一些对症的药,如头疼用菊花、天麻,腰痛用杜仲、牛膝,失眠用枣仁、远志。其实经方用的不是这种思路,如果用这种思路理解经方,就会缩小经方的治疗范围。就会得出经方不如后世《内科学》论述详细的结论,仲景怎么没有分型治疗呢?是仲景的思想不成熟吗?显然不是,仲景在《伤寒论》中论述的大方大法,是一种模式。所以仲景说:虽不能尽愈诸病,庶可见病知源。有人问《金匮要略》不是讲五脏辨证的吗?其实《伤寒论》讲的是一种模式,任何疾病都逃不出去,并且制定了方剂。《金匮》讲的是具体病的治法,是仲景在给举例子。所以《伤寒》连贯性、思辨性很强,《金匮》比较松散。通俗的说《伤寒》就是授之以渔,《金匮》是授之以鱼。仲景把捕鱼的方法都说了,还说仲景没给我们鱼吃,是后世医家思维僵化了,缺乏思考所致。 明白了天地阴阳四时的模式,以及阴阳相互转化的规律。再读《伤寒论》六经辨证,就会很清晰的发现,仲景的六经辨证最能体现中医的特色。也能理解“六经钤百病”不是一句空话,六经辨证不仅适合外感病,而是一切病的通用大法。问题是研究伤寒的很多,可是运用经方的很少,能用经方原方而疗效高的少之又少。归纳原因不外两点,一是不明阴阳;二是用后世五脏辨证解读经方。不是说五脏辨证不好,而是要正确理解六经辨证和脏腑辨证的关系,必需强调的是一定要用古人的思维方式解读仲景的书。只有如此才能使得经方大放异彩,彰显中医的优势,“读经典,做临床”才不是一句口号。 明白了六经辨证的思维,不管用针,还是用药,就不会流散无穷。

  博览参合诸家学说  理解脏腑辨证本质   门师在精通六经辨证的基础上,对于脏腑辨证有着独到的见解,临证不偏颇,二者合参,浑圆通达。门师认为,对于脏腑辨证的理解,首先应立足于整体辨证。而六经辨证正是强调了人身一气,六经是一经的整体观,因人是一个有机体,脏腑相关,互相生克制化,任何一种疾病的产生都不是单一的,都与脏腑密切相关,所以,门师认为六经辨证和脏腑辨证并不是孤立的,二者有着密切的联系,是互相补充的,是对于同一件事物的不同视角观察,是对于同一本质的不同描述,因此,于临床时,擅于透过疾病的某些表现,抓住脏腑病变的本质,并善于对某一局部病变在六经辨证的框架下进行整体脏腑辨治。如其治疗心绞痛,不局限于治心,而将其与肝、肾、脾、肺结合起来,分别进行辨证施治,取得了较好的疗效。在治疗其他疾病,如失眠、耳鸣、老年腰腿痛等,进行整体辨证,从脏腑失调找病因,从脏腑相关找出路,以调整脏腑而取效。

    其次,注意辨证论治的全面性。认为“辨证论治”和“审证求因”的根本目的在于探求病之本,即病机。而对于病机的研究,恰恰是六经辨证的关键所在,所以,只有在六经辨证的前提下,才能更加娴熟的运用好脏腑辨证。任何疾病在其发展过程中,都会出现一些症状和体征,这些反映于外的症状和体征,都属于疾病的现象,临证时要全面分析综合判断,去伪存真,以抓住疾病的本质所在,进行理法方药的辨治。因此,对于决定和反映证候本质的因素,如病因、病位、病性及正邪关系,应当详加辨析。

    辨病因,就是认识引起疾病的原因。门师以独特的思维观念将六经一元气化,六淫邪气本是一气的理论应用到脏腑辨证中。凡疾病的发生总是有其原因的。临床上千差万别,病理变化异常复杂,详究其由来,细察其变化,总由外感“六淫”疫疠之气,内伤“七情”忧郁之苦,饮食、劳倦所伤以及痰瘀、虫积、外伤及胎传病因等以及皮肉筋脉损伤动骨之灾,致使人体气血凝滞,经络阻隔,脏腑功能失调而发病。由于病因不同,导致疾病的性质亦有所不同。如“诸痉项强,皆属于湿”、“诸暴强直,皆属于风”、“不得卧,卧则喘,是水气所客也”,皆属辨病因。根据临床所获取的资料,从其发病、病史、症状、体征方面进行审察、分析,即辩证求因,就是在审察内外、整体察病的基础上,根据患者一系列的具体表现,加以分析综合,求得疾病的本质和症结所在,从而审因论治。所谓辨证求因的“因”,除了六淫 、七情、饮食劳倦等通常的致病原因外, 还包括疾病过程中产生的某些症结,即问题的关键,作为辨证论治的主要依据。

    辨病位,就是病生何处。病位是指疾病损伤所及的部位,将伤寒六经辨证通过合参脏腑辨证又进行了细化,有局部病变,有全身病变。就整体而言,病在皮肤、毛窍、肌肉、经络等为病在外属表,在脏腑、骨髓等组织器官为病在内属里。病在表者,病位浅,病势轻;病在里者,病位深,病势重。

    辨病性,就是辨认疾病的性质。张景岳云:“万事皆有本,而治本之法,尤惟求本为首务,所谓本者,惟一而无两也。盖或因外感者,本于表;或因内伤者,本于里;或病热者,本于火也;或病冷者,本于寒也;邪有余者,本于实也;正不足者,本于虚也。……万病之本,只此表里寒热虚实六字而已。”在复杂多变的疾病中,如能抓住疾病的性质,通过六经辨证和脏腑辨证合参,则疾病的本源可探查清楚。

    辨邪正关系。邪正关系是指疾病进程中,机体的正气与致病邪气之间相互斗争所发生的

盛衰病理变化。在疾病过程中,邪正斗争的消长盛衰,也会影响疾病的转归。正盛邪退,则疾病趋向于好转而至痊愈;邪盛正衰,则疾病趋向于恶化,甚至死亡。门师认为,六经辨证是宏观的重视邪正关系,而脏腑辨证是从微观的角度具体的细化的体现。

再次,在六经框架下的脏腑辨证中重视脾肾也就是太阴少阴的调治,门师认为,脾胃为仓廪之官,水谷之海,后天之本,气血生化之源。人体生长发育,维持生命的一切精微物质都依靠脾胃的供给。肾为先天之本,藏真阴而寓元阳,为水火之宅。肾之真阴真阳对机体脏腑阴阳起着滋养、濡润和温煦、推动的作用。因此,在疾病过程中,既要重视补脾胃,也要重视补脾肾,或脾肾双补,使人体先后天之本旺盛,则有助于疾病的恢复。门师观点认为,六经辨证是强调阳气循行的通路,犹如条条通常的大路,而脏腑辨证则是大路上的一个个站点,二者互为补充。有鉴于此,门师在熟练运用经方的同时也有目的的用后世的名方,针对病情应用四君、六君、平胃、左归、右归等方最多最精,游刃有余。春夏养阳,常用香砂六君、八珍、十全大补汤以养秋冬脾胃之阳,用八味丸、右归丸等方以温肾阳。秋冬养阴,常用养胃汤、麦门冬汤等方以养脾胃之阴,用六味地黄汤、左归丸以养肝肾之阴。

    二、提倡辨病辨证,中西互参

    当前,我国医学已进入了中医、西医、中西医结合并存的时代。三种医学的相互影响,相互渗透使中医辨证论治的理论有了新的发展。辨证论治的方法已由以宏观为主体,发展为宏观与微观并重,由单纯辨中医之证,发展到辨中医之证与西医之病并重。对此主张,临证时,既要掌握用中医四诊,辨中医之证,又要学会运用现代诊疗手段和技术,辨西医之病,要擅于取二者之长,为我所用,以扩大中医的研究范围,促进中医学术的发展。具体而言,应注意以下两方面:

  首先就是宏观与微观相结合   中医通过四诊收集临床资料进行辨证,从而确定相应治法,这就决定中医对疾病的认识偏重于宏观临床表现,而对微观病理改变认识不足。但是临床所见一些疾病,现代医学检查发现其微观病理变化已经十分严重,而其临床表现却十分轻微,有时甚至无任何异常临床表现,即所谓“无症可辨”,从而延误疾病治疗。如果能够借助西医先进的检测手段,便能对疾病微观病理变化有透彻了解,从而做到宏观与微观相结合。对于西医临床所用到的检查方法,门师认为和中医的望闻问切并不矛盾,恰恰是四诊手段的延伸。如冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠脉造影检查发现粥样斑块已严重堵塞而临床常常表现为心悸、胸闷、气短乏力,没有明显的胸痛,或有时仅有轻微的疼痛。这时,如辨证为心气虚,或心阳虚,或心阳不通,或气阴两虚而采用相应治法,则往往效果欠佳。但如果能结合微观病理改变,辨证为心气虚,或心阳虚,兼有浊阻血瘀,加用活血化浊药,则能有效改善心肌缺血状态,效果明显。

    其次是全身结合局部   西药偏重于针对疾病局部病理改变进行治疗,而在全身机能调节上尚嫌不足;中医则偏重于从改善整体机能进行治疗,而比较缺乏具有较强针对性的治疗手段,二者各有所长。治疗上不具备较强的针对性,则不能有效阻止病情的发展;而治疗不重视改善全身机能,提高全身抵抗力,疾病则不易康复,故临床上应注意全身与局部相结合。门师认为,中西医结合论治,犹如两条腿走路,运用恰当,完全可以达到标本兼治的效果。以治疗肺炎为例,如只针对细菌感染的病因而一味清热解毒,或运用抗生素治疗,则很难迅速取效。此时若针对人正气不足,邪易伤正而佐以益气养阴治疗,往往会缩短疗程,预后良好。

    门师在临证中多采用辨证与辨病相结合,运用双重诊断以确诊,使传统方法与现代科学方法有机结合,从而更有利于明确诊断,审因论治,处方遣药,不断提高疗效。

    三、推崇气化学说,调治有度

    门师非常重视对中医气化学说的学习和研究,认为人体的气化功能,实指水与气的互化过程。建立了独特的六经脏腑元气气化学说,其中包括气机的升降、气的蒸腾雾化、水气的互生互化、水气的输布排泄这些都是建立在六经循行的基础上的,而气化功能的实现,又与脏腑功能密切相关,尤其以肾气的温煦蒸腾、膀胱的气化和三焦的气化为主使。如其中某一环节出现异常,则出现水气运行的障碍,气不化水或水不化气。对于上述气化功能,认为当以肾之气化为主,膀胱气化为辅,三焦气化为使。人体要维持正常的气化功能,必须注意对上述脏腑的调治。如治一冠心病患者,因其频发室性早搏而症见心悸不安,自觉心中澹澹大动,不能自已。观其舌水滑湿润,故辨证为肾阳不足,水湿不化,水气凌心,投以真武汤加泽泻,连服数剂剂后,症状大减,早搏消失,诸症悉除。

    门师还认为,脏腑各有阴阳升降,并且在相互影响下,形成了机体气化的整体性。五脏主升,六腑主降,然脏气之升,赖腑气之降,腑气之降,又赖脏气之升,相互依存,相反相成,且五脏升中有降,六腑降中有升,堪为曲尽其中奥妙。因此在临证时,他十分重视脏腑之间的升降关系,治一脏兼治它脏,脏病治腑或腑病治脏。如治疗失眠证,夜难入寐,梦多虚烦,心悸易惊,头昏耳鸣,小便短赤者为心阴虚,心肾不交。治以天王补心丹加女贞子、山萸肉,降心火,滋肾水,则每获佳效。治疗老年气虚便秘,根据肺与大肠相表里的关系,常于通腑药中加补益肺气之品,以增肃降之力,为腑病兼治脏;而对于痰火壅肺,气火盛实之哮喘,常于清热化痰药中配以酒军、草决明等通腑之品,以引火下行,为脏病兼治腑,从而将脏腑之间气化升降的规律性纳入辨证施治过程,有效地指导临床实践。

    另外,由于气与血关系最为密切,气化失常,常易导致气血不调,故每于临证之时,也十分重视气血的相互影响。如对水气为患的疾病,如肝硬化腹水、肾炎水肿,常在理气水药中加入活血化瘀之品进行治疗,从调整气化功能,调理升降出入及调治气血入手,常取得较好的疗效。

   四、用药力求精专,知常达变

      门师临证六十余载余载,有丰富的临床经验,其中尤为注重对方药的精通和妙用。临证遣方用药以思路清晰,法度严明,用药精专而见长。同时,以“识方全面、用方灵活、调方有度”而取得较好的临床疗效。认为全面地认识方药和熟练地掌握方药,是临证取胜的重要环节。因此,数十年来,始终孜孜不倦地精研医典,其中对《伤寒论》、《金匮要略》、《本草纲目》、《温病条辨》等书学习至深,临床时,常运用自如。例如用"小青龙汤"治疗呼吸系统疾病,“奔豚汤”治疗心悸胸痹;以“五苓散”、“防己黄芪汤”治疗肾炎水肿;以“三仁汤”治疗无名低热;以“乌梅丸”治疗寒热错杂之腹泻;以“百合地黄汤”治疗情志病等,均取得较好疗效。在用方时,主张以灵活准确为原则,以经验用方与理解用方相结合,以有方有药为前提,方以法立,方以法转,反对那种不明君臣佐使,东拼西凑,杂乱无章的盲目用药方法。另外,善于化采古方,也是门师用方的一大特色。门师认为古方是前贤临证经验的总结和宝贵遗产,其配伍和剂量均有其科学性,如果与病证相契合,不宜大增大减。因为,随意加减,使原方面目全非,混淆了原方自身配伍的规律性,则会主治不明,难于中的。同时在调方时,十分注意掌握守方变方的尺度。对于一些慢性病,因其病情相对稳定,非朝夕之功而奏效,应缓而图之。故主张其治当有方有守,切忌朝秦暮楚,忽攻忽补,而对于在疾病过程中,出现变证,应当迅速抓住证候特点,果断变更方药,再立新意。

    在临床用药方面,非常重视动静结合用药。所谓静药,是指具有补益作用,但易导致壅滞的药物,如熟地、党参、鹿角胶、龟板之类。所谓动药,是指具有理气活血作用,而易伤正气的药物,如川芎、枳实、肉桂、香附等药物。选静药必佐以动药,用动药必辅以静药,动静结合,制其偏颇,则药力精专,直达病所。另外,还强调“欲求选药精当,首应熟识药性”。如人参、黄芪、党参、太子参均能补气,但以人参补气之力最强,黄芪、党参次之,太子参为最弱。另外,人参兼补心,黄芪兼走表、利水而托毒。在元气大伤,当所急固之时,若用补气力弱之药,则会贻误病情。所以,为医者不可不熟识药性。

    五、治养结合,防患于未然

   门师认为,防止疾病的发生,是养生长寿的前提,防止疾病发生的各种理论和方法,也是养生学的主要内容,从而把防病与养生长寿统一起来,创立养生学中的治未病的预防思想。其主要内容总结如下:

  首先,强调调养精神,内保真气。人的精神活动与人体的生理病理变化有密切的关系。心情舒畅,精神愉快,则气机调畅,气血和平,可增强其抗邪能力,使正气存内,邪无以干,有利于健康。此正如仲景所云“若人能养慎,不令邪气干忤经络”之意。

    其次,节制房事,保全肾气。肾为人体元气之根,水火之宅,五脏六腑的阴阳精气赖此调节补充。若房劳过度,肾精耗伤,元气失充,全身的御邪扶正机能下降,不但容易招致外邪侵袭而罹患病变,在一定程度上也会折损人的寿命。

    再次,节制饮食,五味和调。饮食是人体摄取营养,维持生命活动不可缺少的物质,进食是养正气的必须措施,五味和调才能使人体获得身体所需的各种营养。若饮食过寒过热,或五味有所偏嗜,则可导致机体阴阳失调,或致使某些营养缺乏而损失正气。多食生冷寒凉,则易伤脾胃阳气,导致寒湿内生;偏食辛辣燥热可导致肠胃积热。五味有所偏嗜,长此以往则使相应内脏机能偏颇失衡,久之可损伤内脏而生多种病证。正如《素问·生气通天论》所谓:“味过于酸,肝气以津,脾气乃绝;……味过于辛,筋脉沮弛,精神乃殃。”

    另外,早期诊断防邪传变也是非常重要的环节。未病先防是理想的积极措施,如果疾病已经发生则应争取早期诊断,早期治疗,以防疾病的发展与传变。防止疾病传变的方法,应根据疾病的传变规律,先安未受邪之地,使尚未受到病邪侵犯的脏腑得到保护,即所谓:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”

    总之,治养结合,未病先防,既病防变,防患于未然的预防思想,既是中医治疗学,也是中医养生学的重要组成部分。

 


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