孙恩润主任医师治疗充血性心力衰竭的经验
2018-05-29 17:13:15

1.中医对心衰病名的认识

心衰几乎是所有器质性心脏病的发展的最终归宿,中医药治疗慢性充血性心力衰竭具有悠久的历史。中医对本病的认识散落在汗牛充栋的典籍中,心衰被分属于近十种疾病范畴之中,造成概念不清,诊断混乱,从而影响心衰研究的进一步深入。传统中医无心力衰竭的病名出现,但古代中医对于心力衰竭的相关探索有着数千年的历史,相关病证及病名散见于中医古籍。从这些病名可以发现中医对于心力衰竭的探索不仅很早,而且也较为深入;另一方面,这些病名也有助于更好地从中医的角度来认识心力衰竭。在浩如烟海的中医文献中,“心痹”、“心咳”“心水”、“心胀”、“心脏衰弱”、“心衰”等病名与心力衰竭有关。孙主任结合长期实践,十分赞同《中医内科疾病名称规范研究》[1]中心衰的定义:“心衰是指心体受损、脏真受伤、心脉‘气力衰竭’所致的危重病证。以心悸、喘促、水肿、肝大为主证,急性期多表现为心悸,喘咳不能平卧,口唇、爪甲青紫,甚则烦躁,咯粉红色泡沫痰,大汗淋漓,四肢厥冷,舌紫,脉细数或促;慢性期多见浮肿,尿少,腹痛痞满,恶心食少,甚则腹部膨胀,胁下痞块,脉虚数或结代。多见于各种原因引起的心功能不全。”

2.中医经典中对心力衰竭治疗的论述

2.1《黄帝内经》对心力衰竭治疗的论述

《黄帝内经》是中医理论的经典著作,大约成书于春秋战国时期。该书中并无“心力衰竭”这一病名,其内容见于和本病有关的“心痹”“心咳”“心气虚衰”“肾病”“肺病”等疾病中。对于心力衰竭的治疗,《内经》中确立了一些治疗原则,但具体方药论述较少。

2.1.1辛温散寒法

《素问·生天通气论篇第三》曰:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明。”《素问·调经论篇第六十二》曰:“血气者,喜温而恶寒……温则消而去之。”《灵枢·五味第五十六》曰:“心病宜食薤。”这是文献中最早用薤白治疗心病的记载,薤为辛温之品,为后世创立有关方药奠定了基础。

2.1.2活血化瘀法

《素问·阴阳应象大论篇第五》曰:“血实宜决之。”《素问·至真要大论第七十四》“疏其血气,令其调达,而致和平”,用行气活血之法疏导气血的运行。由此可见《内经》中己有了心力衰竭从瘀治疗的思想雏形。

2.1.3开鬼门、洁净府、去宛陈莝

撮“开鬼门”、“洁净府”、“去宛陈莝”见于《素问·汤液醪醴论篇第十四》,姚止庵《素问经注节解》注云:“本篇虽以汤液醪醴名篇,而其要义在后半截。盖胀证一项,最为吃紧。去宛陈莝者,除实积也。开鬼门者,表外邪也。洁净府者,利小便而水下泄也。”张志聪注曰:“鬼门,毛孔也。开鬼门,发表汗也。洁净府,泻膀胱也。开鬼门,则肺窍通而水津布,所谓外窍开则里窍通,上窍通则下窍泄也。”《黄帝内经素问校注》云:“去宛陈莝,沈祖绵:‘此句当作去苑莝陈。《说文》: 莝,斩芻也。去,莝相对为文,宛陈亦相对为文。’沈说是,本书《针解篇》云:‘菀陈则出之者,出恶血也。’是其证。‘菀’‘宛’古相通。‘去宛’谓去血之,积,‘莝陈’谓消水之蓄积。”虽本是用来治“津液充郭”(即肢体浮肿、胸水、腹水以及喘咳等),然其大法用于治疗心力衰竭未尝不可。 “开鬼门”旨在宣肺、肃肺、化痰。 “洁净府”需当温阳化气利水。 “去宛陈莝”意为活血化瘀利水。

2.2《伤寒论》和《金匮要略》对心力衰竭治疗的论述

 《伤寒论》和《金匮要略》二书由东汉末年张仲景所撰之《伤寒杂病论》在流传过程中演变而成。张仲景在继承《内经》的基础上对心力衰竭治疗方面取得了突破性进展。《伤寒杂病论》的对于疾病的治疗特色是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。对于心力衰竭的治疗,仲景则有补益心阳、温阳利水、活血利水、强心复脉等治法。

2.2.1补益心阳

对于心阳不振的心力衰竭即心力衰竭早期(患者以心悸、烦躁、卧起不安为主要症状,甚至可表现出惊狂)多用此法。方用桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝加桂汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、茯苓桂枝甘草大枣汤等方。

2.2.2温阳利水    

心力衰竭心肾阳虚,自当温补心肾之阳,对于阳虚水停,仲景亦提出了治疗大法。心力衰竭之水肿,多从足始,《金匮要略·水气病脉证并治第十四》:“腰以下肿,当利小便。”因此治心肾阳虚、水饮逆乱的心力衰竭当温阳利水。方用真武汤、木防己汤,或茯苓甘草汤、苓桂术甘汤、五苓散等。这种治法与西医学之治疗心性水肿用强心利尿法有相似之处。若兼见痰浊内阻,咳喘不得卧者,可加葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤等。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》:“葶苈大枣泻肺汤主之。”

2.2.3活血利水

《金匮要略》提出了“血不利则为水”的病机,但无明确的治法方药。后世医家多有补充,如《血证论·怔忡》:“水与血相为倚伏”、“水病而不离血”、“血病而不离乎水”、“治水以治血,治血以治水”《医灯续焰·水病脉证第七十》:“宜防己茯苓汤、当归散之类。”正是用《金匮要略》之法之方治血瘀水停为病机的心力衰竭。

2.2.4强心复脉

心主血脉,心衰则血脉无主,脉律紊乱。症见:心中悸动不安,脉象结代。《伤寒论》第178条云:“脉按之来缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,阴也;脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也,得此脉者必难治。”177条云:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”

3.现代中医对充血性心力衰竭治疗的研究

史大卓 [2]在经典治法的基础倡导“养阴收敛心气”及“调畅肠腑”二法。无明显阴虚者,也常在益气温阳的基础上,稍佐麦冬、五味子等养阴收敛之品,既可使阳气内守,温运血脉;又可防止温阳化气药物辛温伤耗阴气。而腑气不通,一影响肺气之肃降,水液代谢更为不利;二可加重肠道血液循环障碍;三可影响毒性代谢产物之排泄。故应注重调畅大便。郭宏昌[3]认为“心衰”之“瘀”既是一种病理产物,又是一种致病因素,那么治本的同时活血化瘀就尤其显得重要。他提出“活血法”为心衰的重要治法,根据心衰时病机演变不同,临床上又分为益气活血法、温阳活血法、活血利水法、软坚活血法。吴又汀[4]主张从“痰”论治急性充血性心力衰竭。临床所见,充血性心力衰竭急性左心衰发作可见夜间心悸,端坐呼吸,喉中哮鸣等肺水肿症状;右心衰或全心衰发作时可见喘促气短,不能平卧,腹部全身水肿及胸闷、心痛彻背等症状,与中医痰症相关。他认为,痰浊与瘀邪相兼是诱发急性心衰的症结所在。豁痰开结药可以加强活血化瘀药的疗效;化痰理气药可以显著增加血液的流动性,降低其粘滞性,从而改善血液的流动状态,改善心功能不全。理气化痰的常用药有半夏、厚朴、薤白、桂枝等。但遇心衰患者夹有痰郁化热时则应遵循热者寒之的原则,给予清热化痰的药物治疗,如瓜萎仁、胆南星、川贝母等。

4.现代医学对充血性心力衰竭的认识

4.1充血性心力衰竭(congestive heart failure CHF)的概念

中华心血管病杂志编辑委员会心力衰竭对策专题组[5]的意见是:充血性心力衰竭(CHF)是指在静脉回流正常的情况下,由于原发的心脏损害引起心输出量减少和心室充盈压升高,临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和(或)体循环淤血为主要特征的一种综合征。它不是一个独立的疾病,而是一个综合征。在既往的概念中,突出的观点认为CHF是血流动力学障碍。随着分子细胞生物学的发展及分子心脏病学的形成,人们从更高层次上提出了CHF是一种超负荷心肌病(cardiomyopathy of overload)的概念。其实质是由于能量不足造成基因表达异常,是心脏储备力的耗竭,是心肌细胞长期处于“能量饥饿”状态的最终表现。  

4.2CHF的病因    

冠心病为CHF的最常见病因,50%~62%的CHF为冠心病所致,其次为高血压性心血管疾病占6%~24%,此外原发性与继发性心肌病、肺源性心脏病,风湿性心脏病等也是CHF的较多见病因。

4.3CHF的发生发展机制认识的演变    

二十世纪50年代到80年代的四十年中,血液动力学异常一直被认为是心衰发生、发展的机制。亦就是说,在初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用。因而,研究多集中于循环病理生理,包括前负荷、后负荷、心肌收缩力等如何影响心脏作功。而治疗则针对心输出量射血分数(CO ),肺毛细血管楔嵌压(PWP)和外周血管阻力等血液动力学参数。药物作用的评定亦是根据这些参数。然而,血液动力学参数仅与症状相关,与心衰进展和长期预液动力学有恶化作用,而且有独立于血液动力学的、对心肌的直接毒性作用,从而促进心衰的恶化和发展。九十年代以后,逐渐明确了心脏重塑是心衰发生发展的基本机制。在初始的心肌损伤以后,有多种内源性的神经激素和细胞因子的激活,例如:去甲肾上腺素、血管紧张素II,醛固酮、加压素、内皮素、肿瘤坏死因子等,在心衰患者均有循环水平或组织水平的升高。神经激素一细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑,加重心肌损伤和心功能恶化,后者又进一步激活神经激素一细胞因子等,如此形成恶性循环。因而,阻断神经激素一细胞因子的激活,是阻断心肌重塑的关键[6]

4.4CHF的治疗

长期以来,药物治疗是CHF治疗的基本和主要方法。随着对CHF认识的深入及药物学的发展。CHF的药物治疗在不同时期具有明确的特点。20世纪60-90年代,CHF药物治疗大致经历了如下5个时期:①第Ⅰ时期(1948~1968年):洋地黄和利尿剂时代。②第Ⅱ时期(1968 ~1978年):血管扩张剂时代。③第Ⅲ时期(1978~1988年):正性肌力药物时代。④第Ⅳ时期(1988~1991年):保护心肌时代。⑤第V时期(1991年~):纠正心肌异常,改变异常基因产物的合成。CHF传统的药物治疗是所谓的强心、利尿、扩血管三联疗法,其疗效是肯定的,提高了CHF患者生活质量,但不能降低病死率。当今思考CHF的药物治疗,应非常强调对使用药物的评价。用于CHF的治疗药物应不但改善患者的症状,血流动力学参数、运动能力和生活质量,而且应改善患者的预后,减少因CHF恶化对住院的需要减少医疗开支,降低总病死率。晚近基于对CHF发生机制的新认识,基本符合上述要求的药物有5类:ACEI,β受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄类及醛固酮拮抗剂。

5.孙恩润老师对心衰病因的认识

5. 1自然因素或感受外邪    

久居潮湿,冒雨涉水或气候寒冷潮湿,水寒湿气内侵,邪害心阳;或风寒湿三气杂至,合而为痹,脉痹不己内舍于心,究其原因心脉痹阻,瘀水互结,水气乘心。

5.2阴阳不足

久患心痹、厥心痛、真心痛或其他先心,迁延日久,气血衰败,心体损伤,心气衰弱。

5.3脏腑功能失调,他脏之病及心

5.3.1肺病及心

肺者相傅之官,治节而朝百脉,脉络于心。久咳、久喘、肺痿、痰饮致肺气壅塞,心气受损,鼓动力弱,心失所养则悸动不已。肺虚失肃,则咳喘气逆或咳痰带血。

5.3.2脾病及心

 心之经络与脾胃相连,饮食失调,脾胃病损,水谷精微不足,心气亏衰。且脾虚不能化湿,土不制水,湿邪内生,脉道不利,则心气鼓动力弱。

5.3.3肝病及心

中医认为肝与心母子相生,心气心阴必藉相火以资助,血脉运行必藉肝气以调畅与布达。清·陈士铎说:“肝旺则心亦旺”,《薛氏医案》亦云:“肝气通则心气和”。肝病疏泄失常,肝气滞则心气乏,心气鼓动无力,血失气之帅领,心脉因之瘀滞。

5.3.4肾病及心

肾为先天之本,元气之根,五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发。若肾脏衰败,心失濡养和温煦,鼓动无力而致心脉瘀滞,水饮内停,溢于肌肤,发生肢体浮肿,腹大有水,则水饮凌心射肺:重则心肾耗竭,阳亡气脱。

5.4其他因素

如情志所伤、劳累过度、妊娠分娩等都可使心气亏损,不能鼓动血脉而发心悸,喘息咳吐,不能平卧。

总之,无论是心脏自病或他脏之疾犯心,均可导致心体受损,心阳不振,鼓动力弱,影响血脉运行,日久血脉瘀阻,而血脉瘀阻又可使心阳更加郁遏.如此反复发作恶性循环。总结心衰的中心证候学特点主要有:心悸而烦,动则少气,喘息咳唾,不能平卧。

6.孙恩润老师对心衰病机的认识

阴阳两虚、心脉瘀滞是心衰的基本病机

6.1气血阴阳亏虚为本

6.1.1气血阴阳亏虚,阳虚为主

充血性心力衰竭发病多为各种原发病直接或间接损伤心体(阴),进而影响,“心主血”的功能,病理发展始则多因心气虚弱,气不运血;心阴亏耗,阴虚血涩,表现为气阴两虚,心营不畅。进而气虚阳衰,或阴损及阳,而致“阴阳两虚,心脉瘀滞”,成为心衰的病理生理基础,且尤以心阳(气)亏虚,心脏鼓动减弱,营运无力为其病理变化的主要方面。

6.1.2病位在心,与肺肾肝脾因果相关

心病日久不复,引起心体肿胀,心气亏虚,心阳衰弱,心阴内虚,心血瘀滞,心之体用俱损,气血阴阳皆伤,而成衰竭之象,心失所养,心主血,运血功能下降,不能鼓动血液流行。血行失畅,脏腑失养,血不养肺、脾、肾、肝诸脏,而引起诸脏虚衰,水湿、瘀血于肺,水气内结:血循不畅而停为瘀,瘀血在肺,则肺气不降,不能平卧,呼吸短促。肝藏血,若心病及肝,肝失疏泄之机,血结于内则肝脏肿大。心主火,肾主水,阴阳互根,肾为血之源,水火既济之脏。心病及肾,水不化气,气滞而为水肿。脾为统血之脏,火不生土,则脾失运化而腹胀、纳呆、呕恶及水湿泛送肌肤等证。因此,心病日久可影响肺肾肝脾诸脏,正所谓“主不明则十二官危”。另一方面,病因部分已经谈到,肺肾肝脾诸病日久亦可累及于心,加重病情。由此可见,CHF临床常见多脏同病,交相为患,故主病之脏在心,与肺肾肝脾互为因果。    

6.2瘀血水饮为标

6.2.1瘀阻血脉是CHF病理的中心环节

血脉瘀滞是CHF病理的中心环节。《灵枢·经水》曰:“经脉者,受血而营之”气而血液在经脉中运行有赖于心气的推动和心阳的温煦。早在《灵枢·刺节真邪篇》即明确指出“手少阴气绝,则脉不通,脉不通则血不流”的气虚血瘀理论。王清任则明确地指出了气虚血瘀的发病机理,“元气既虚,不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”。心气(阳)亏虚,推动无力则血滞脉中。以本病而言,心肺功能低下,导致元气亏虚,推动和温煦的功能减退,进而产生血淤的病理状态。若气虚日久,累及于阳,阳气受损,寒自内生是心衰之瘀的又一成因。《素问·调经论》曰:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流”。《医学入门》亦云:“血随气行,气行则行,气止则止,气温则滑,气寒则凝”。亦有年老体虚,肾阴亏损,无以滋养,心失濡润,营阴暗耗,脉道空虚,血流滞涩,而致心脉不畅者。脉之不通,可加重血瘀;而血脉瘀滞,瘀血内停,又能进一步耗伤心之气血阴阳,而加重心衰。

6.2.2水饮是CHF主要病理产物

内生水湿是CHF主要的病理产物和继发性致病因素.内生水湿的病理表现颇多,以本病而言,水肿是CHF的主要症状,其表现特点是:首先发生于下垂部自下而上,遍及全身。此外,亦可表现为悸、喘、腹胀、纳呆、尿少等症状。内生水湿的机理,可以从以下几个方面考虑:一是“血不利则为水”。血水同源,二者生则同生,行则同行。《血证论》云:“血积既久,其水乃成”、“瘀血化水,亦发水肿”。表明血瘀日久,闭阻经脉,水道不利,必然会影响水液的运行排泄,导致水湿停聚,发为水肿。二是气虚水停。气能行血,亦能行水,若心气亏虚,水津失布则生水气之病。三是水火失济。心肾同属少阴,心肾相交,水火既济,心火下降于肾以温肾水,肾水上济于心以养心火。若心阳虚衰,不能下达于肾以温肾阳,则寒水泛溢而为身肿、阴肿、尿少等症。四是“瘀血乘肺”,瘀血阻肺,肺失肃降,不能通调水道,水邪上凌心肺,而心肺之阳被遏,又加重血瘀,故多见心悸、少气、气促不能平卧、喘咳、唇舌紫绀等症状。五是火不生土。心脾母子相生,脾主运化水湿,喜燥恶湿,赖母心之气阳温煦。若心之气阳不足,脾土失于温煦,健运失司,水湿内生,或停于胃肠,或泛于四肢,可见腹胀、纳呆、四肢倦怠乏力等症。

6.2.3虚实夹杂,气血水相互为患

CHF的病理性质总属本虚标实,虚实夹杂,本虚可引起标实,而标实又可加重本虚。气虚、血瘀和水饮三者在心衰中的病理关系,可以从“血不利则为水”、“水化于气,亦能病气”、“水病则累血,血病则累气”的理论得到进一步的认识。阴阳亏虚,尤其是心气阳虚衰,营运无力,血脉不利,瘀血内阻,“瘀血化水”或阳气不足,气化不利,输布失职,水湿潴留。瘀阻络脉,脏腑失养,则气血阴阳更虚。水为阴邪,水饮内停,凌于心,则心阳(气)被戕;射于肺,则肺气不利;困于脾,则化源不足;泛于肾,则命火益虚。  

总之,CHF的病位在心,涉及肺肾肝脾诸脏,阴阳两虚、心脉瘀滞为其基本病理,病理性质为本虚标实,气血阴阳亏虚为本,瘀血水饮为标。气血水三者相互作用,瘀从气虚来,水自阳虚生,血不利为水,而瘀水又可阻遏心之气阳,长此以往,形成因虚致实,因实更虚的恶性病理循环,使病情反复迁延。

7. 3. 2心力衰竭的辨证治疗

心力衰竭的病理特点为本虚标实,本虚为气虚、血虚、阳虚、阴虚,标实为血瘀、水停、痰饮,标本俱病,虚实夹杂;病变涉及五脏,形成以心为中心,肺、肾、肝、脾皆可致病的病理特征。所以在治疗时就需要以心为重,兼顾其它脏腑,且该病虚实夹杂,治疗时需标本兼顾。心衰以阳气亏虚为本,瘀血、水湿为标,治疗宜益气温阳、活血利水,其中益气温阳是治疗心衰的基本原则,应贯穿于治疗的全过程,而活血、利水仅为治标之法。在临证时要注意邪正关系,单纯补虚则易恋邪,单纯祛邪更伤阳气,因此宜标本兼顾,根据标本的轻重、缓急,治疗用药则有所侧重。并且在治疗过程中应注意气血相生、阴阳互根的关系。

7.3.2.1以本虚为主的证型

7.3.2.1.1气阴两虚

主证:少气乏力,五心烦热,口干,舌红苔少或无苔,脉细数等。

治法:益气养阴。

方药:①炙甘草汤:炙甘草、生姜、人参、生地黄、桂枝、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣;②生脉散加龙骨牡蛎汤:人参、五味子、麦冬、生龙骨、生牡蛎;③五味子汤:人参、五味子、甘草、黄芪。

心力衰竭起于气阴两虚者,或应用西药强心利尿或中药温阳利水、活血化瘀久则气阴两伤者。若气阴两虚兼胸阳痹阻症见:心悸气短,胸闷心烦,疲乏无力,头昏失眠,口干出汗,舌淡红,苔薄白或薄黄,脉细或细数,则用生脉散合瓜萎薤白桂枝汤以益气养阴,宣痹通阳。心悸不宁加朱茯苓 、炙远志,纳差便溏去麻仁,加茯苓 、白术等。

7.3.2.1.2阴虚火旺、营阴枯竭

主证:心悸怔忡,失眠,健忘,多梦,盗汗,五心烦热,口咽干燥,大便秘结,舌红少苔,脉细数。

治法:滋阴清火、养心安神。

方药:天王补心丹加减:生地黄、天冬、麦冬、酸枣仁、柏子仁、当归身、龙眼肉、夜交藤、何首鸟、玄参、五味子、远志、桔梗。

7.3.2.1.3心肺气虚

主证:神疲乏力,短气自汗,动则加剧,食少纳呆,咳嗽喘促,心悸怔忡,面色青灰。舌淡苔白,脉沉弱或结代。

治法:补肺养心。

方药:①保元汤:人参、肉桂、甘草;②补肺汤:人参、紫苑、熟地、桑白皮、五味子、黄芪;③养心汤:人参、当归、川芍、半夏、茯苓 、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、甘草、茯神、黄芪。

单纯气虚症状明显,心肺症状较轻者用保元汤;肺气不足,肺失宣降,咳嗽、喘促明显者用补肺汤;心气虚损,心失所养,心悸怔忡,心神不宁者,宜用养心汤。

7.3.2.1.4心肾阳虚

主证:心悸气短,精神不振,恶寒肢冷,尿少浮肿。或夜尿频数,神志恍惚,面色灰暗,舌暗苔白,脉沉细或结代。

治法:温阳利水。

方药:①真武汤:炮附子、干姜、伏等、赤芍、白术;②济生肾气丸:附子、肉桂、熟地、山药、山萸肉 、丹皮、伏等、泽泻、车前子。

阳虚不化水者,用真武汤合五等散,温肾利水,气虚重者加人参;阴阳两虚、肾虚不能化水者,宜济生肾气丸;心肾阳虚兼气滞血瘀 ,胁下痞块,或胁胀,则加丹参、蚤休、醋鳖甲;舌质紫暗,水肿明显当瘀水同治,加丹参、泽兰、当归。

 7.3.2.2本虚标实并见的证型

7.3.2.2.1气虚血瘀

主证:心悸怔忡,胸胁作痛,状若针刺,腹胀痞满,咳嗽气短,月经闭止,两颧暗红,口唇紫绀,浮肿尿少,舌质紫暗或有瘀斑、瘀点,脉涩或结代。

治法:益气活血。

方药:补阳还五汤加减:生黄芪、当归尾、地龙、川芍、赤芍、桃仁、红花、党参。

肝大胁痛明显者加郁金、泽兰、香附。

7.3.2.2.2热痰壅肺  

主证:发热口渴,咳嗽喘促,不能平卧,痰多粘稠色黄或痰白难咯。心悸,紫绀,尿黄少,浮肿。舌红或紫绛,苔黄。脉滑数或结代。痰蒙神窍者可神昏谵语,兼阴虚者,舌红无苔、脉细数。

治法:清热化痰、肃肺行水。

方药:清金化痰汤加减:黄芩、桅子、知母、桑白皮、瓜萎、麦冬、贝母、橘红、茯苓 、桔梗、甘草、鱼腥草。

兼阴虚加花粉、南北沙参;兼便秘溲赤则加大黄通腑泻浊;痰蒙神窍用安宫牛黄丸。

7.3.2.2.3寒痰阻肺

主证:低热或不发热,痰多色白质稀或泡沫样痰,胸闷短气喘咳,不得平卧,尿少浮肿,心悸,头晕,食少体倦,舌淡暗,苔白腻,脉弦滑或结代。

治法:温肺化饮。

方药:①小青龙汤:麻黄、芍药、干姜、桂枝、五味子、细辛、甘草;②葶苈大枣泻肺汤:葶苈子、大枣。

7.3.2.2.4肝脾不和

主证:心悸怔忡喘息不能平卧,面色晦暗,胁痛,胁下痞块,呢逆恶心,纳差,便溏,咳嗽咯血、四肢浮肿,舌质紫暗,脉结代。

治法:和肝健脾。

方药:柴胡、白芍、云苓、白术、丹参、益母草。

偏于阳虚者加附片、桂枝;白术、丹参、益母草。偏于阴虚者酌加麦冬、女贞子、生地黄;偏于血虚者酌加当归、阿胶;咳喘酌加半夏、杏仁、川朴、麻黄;头晕酌加栝萎、半夏、薤白等。

7.3.2.2.5气滞血瘀 、肝脾肿大   

主证:心悸而烦咳嗽喘息,夜难平卧。单腹胀大,呈暗紫色,脐突筋露。两胁下痞块肿硬长期不消大便干燥,小溲短赤。舌质紫暗,脉沉涩或结代。

治法:活血化瘀 、软坚散结。

方药:丹参、赤芍、川芍、红花、降香、鳖甲、僵蚕、大腹皮、茵陈、二丑。

7.3.2.2.6胸阳不振、心血瘀阻    

主证:心悸怔忡,心胸刺痛,倚息不得卧,咳嗽甚至咯血,下肢轻度浮肿,口唇青紫,舌有瘀点,苔白润,脉细涩或结代。

治法:温通心阳、活血化瘀。

方药:苓桂术甘汤合桃红四物汤加减:茯苓 、白术、桂枝、红花、当归、赤芍、生地、川芍、炙甘草。

肿甚加泽泻;咯血去桂枝、赤芍,加田三七、蒲黄炭;喘促甚加葶苈子。

7.3.2.2.7胸阳不振、肝血瘀滞

主证:胸胁支撑胀满,或见疼痛,伴头眩、心悸,咳嗽气短,大便溏薄,小溲不利。舌质紫暗,苔白滑,脉沉细或弦细无力。

治法:温通心阳、软坚散结。

方药:加味苓桂汤:带皮茯苓 、桂枝、白术、炙甘草、丹参、蚤体、鳖甲、泽泻、生姜皮。

7.3.2.2.8肺肾气虚、痰浊壅盛

主证:咳嗽气喘,动则更甚,不能平卧,心悸自汗,畏寒乏力,痰清稀或黄稠量多不易咯出,腰酸腿软,舌青紫暗,苔白滑或黄腻,脉沉细或弦滑。

治法:补肾纳气,肃肺化痰

方药:肾气丸合二陈汤加减

附片、肉桂、淮山药、茯苓、丹皮、泽泻、陈皮、法夏、五味子、葶苈子、甘草。

痰清稀加苏子、白芥子;痰黄稠去肉桂,加贝母、全瓜萎。

7.3.2.2.9阳气衰微、水湿泛滥    

主证:心悸气短,端坐倚息,面色苍白或灰暗,汗出肢冷,全身浮肿,腰以下尤甚,按之凹陷,舌体胖嫩,边有齿印,苔白润,脉微细或结代。

治法:回阳救逆,利水消肿。

方药:用参附汤合苓桂术甘汤加减:红参、附片、干姜、茯苓 、桂枝、白术、泽泻、炙甘草。汗出不止加龙骨、牡蛎、五味子;面色灰暗,有瘀点,加丹参、红花。

7.3.2.2.10热瘀水结   

 主证:喘促、胸闷、呼吸困难,咳嗽咳痰,咳痰粘稠或咳痰黄稠,腹胀纳呆,口干口渴,尿少,小便黄赤,大便干结,双下肢水肿,口唇紫暗,颈静脉怒张,肝脏肿大,腹水,甚则胸水或全身水肿,舌质紫暗或有瘀斑点,舌下脉络迂曲,舌苔黄腻,脉滑数等证。

治法:活血利水、清热解毒、泻肺平喘。

方药:己椒苈黄汤加减:汉防己、川椒目、葶苈子、大黄、桑白皮、白花蛇舌草、大腹皮、车前子、半边莲、水蛭。

口唇、舌质紫暗重加丹参、益母草,咳痰黄稠加鱼腥草、黄芩,痰蒙心窍加郁金、首蒲、胆南星,腹胀纳呆加白术、厚朴、木香。

7.3.2.3心力衰竭急病

7. 3. 2. 3. 1阴竭阳脱

主证:呼吸喘急,呼多吸少,尿少浮肿,烦躁不安,不得平卧,面色苍白或晦暗,张口抬肩,汗出如油,昏迷不醒,四肢厥逆,或昏厥谵妄。舌质紫暗,苔少或无苔,脉微细欲绝或沉迟不续。

治法: 回阳救逆。

方药:①参附汤:人参、附子;②参附龙骨牡蛎救逆汤:人参、附子、龙骨、牡蛎;③回阳返本汤:附子、干姜、甘草、人参、麦冬、五味子;④六味回阳饮:人参、附子、干姜、当归、熟地、甘草;⑤生脉散:人参、五味子、麦冬;⑥参芪龟鹿汤:人参、龟板胶、鹿角胶、女贞子、牡蛎、黄芪。    

阳气虚脱多用参附汤加味;汗出淋漓,三阳不固者加黄芪;四肢厥冷,脉微细欲绝者加干姜,或用参附龙骨牡蛎救逆汤;阳随血脱者,宜用六味回阳饮;阴竭阳脱者,用回阳固本汤、生脉散或参芪龟鹿汤。

7. 3. 2. 3. 2热邪内陷心包、痰蒙清窍

主证: 神志昏迷,痰声漉漉,面色灰白,口噤项强,两目直视,四肢抽搐,舌质红干,苔黄。

治法: 清热豁痰开窍。

方药:麻杏石甘汤加葶苈子、瓜萎、菖蒲、川贝母、天竺黄、竹沥等。

8孙恩润老师治疗心衰临用药特色

8.1顾护胃气,贯彻始终

治病必须治人,治人须重视调脾胃。孙老师认为:脾胃既是供给人体生命活动所需能量的“内燃机”,热能动力的源泉,也是维持生命活动的重要条件,而且还是提高治疗效果,增强抗病能力,发挥自然疗能,促进机体康复的重要因素。口服给药,脾胃为第一关,通过脾胃而达到病所,以发挥疗效,就必须考虑到脾胃能否“胜药”,必须时时维护胃气,胃气一败,百病难治。存得一分胃气,便有一分生机,新病久病临证莫忘顾护脾胃。人病之后,只要脾胃尚强,其病易治。否则,只有先把脾胃功能调至正常,而后方可议其它。诸药治病,只有当脾胃能够受纳、运化、吸收时,才能发挥作用。孙老师反复强调只要心衰患者存在脾胃功能不正常,就一定要先以调理脾胃为主。

8.2益阴不可滋腻,温阳切忌孟浪

慢性心衰病程较长,迁延不愈,常阳损及阴,阴损及阳,而致阴阳两虚。故滋养营阴,益阴助阳,使阴阳互制而致阴平阳秘乃固本之大法,具体运用时应牢记“益阴不可滋腻,温阳切忌孟浪”这一原则。

心衰之人血液郁积于胃肠道,脾胃功能素弱,就益阴而言,一般不宜用熟地、阿胶等壅补之品,而宜选用气味清薄,滋而不腻,润而能通之品如生地、石斛、天麦冬、玄参、玉竹、沙参等。就益气温阳而言,少火生气,温阳过度可以食气,心衰是一慢性发展过程,除非心功能急转直下,一般无须用回阳重剂,临证不宜麻黄、干姜、附子之属。而可选用黄芪、桂枝、仙灵脾、巴戟天、肉从蓉等,此类药温而不燥,可长期应用。由于心衰大多病程较长,每易反复发作,而致阴阳不足,甚至五脏俱损,用药上亦应益阴而配阳,助阳而育阴。即使患者无明显阴虚表现,也常在温阳益气基础上,稍佐麦冬、白芍、五味子等养阴收敛之品。囿心气于营血之中,可使阳气内守,温运血脉,益气温阳助以养阴收敛,以奏阴阳相生、相制之妙。

8.3立足辨证论治、结合现代药理、注重复合效应

心衰病位属心,但涉及多个脏腑,多个病理环节,因此中医治疗充血性心力衰竭仍应立足辨证论治,从整体考虑。同时,适当地结合一些现代的中药药理研究的进展,有目的地择药组方,可使疗效进一步提高,不良反应降低。近年来,发现含有马兜铃酸的中药易致马兜铃酸肾病,中药利水渗湿药中的关木通、木防己就含有该成分,所以应避免使用。

 中药现代药理作用研究可供我们临床参考,中药的作用机制是多方面的,因此开展对治疗心衰中药的多层次深入研究是非常必要的。一个方剂的作用并非是单味药作用的简单相加,中药复方研究仍应重视整体配伍及其复合效应。

8.4急性心衰,逐邪从速,顾护阳气

心衰内脏俱病,正气虚衰,每易罹受外邪,新感引动宿疾,与内伤交织;或痰饮、瘀血病理产物的大量存积,加重阳气的阻遏,均使心衰突然加重。如果阳气阻遏,在心则无以鼓动血脉运行而见心悸、脉结代,血脉瘀阻而产生肝大、紫绀;在脾则阳不化阴,水湿停留于体内而见水肿、腹满便溏、纳呆、恶心;在肺则宜降失权而见喘满不能平卧,咯白色或粉红色浆液性泡沫痰;在肾无以气化而见尿少、尿闭、阴肿如皮球。急性心衰或慢性心衰的急剧恶化的治疗原则与一般慢性心衰不同,急性重度心衰是临床危重急症。《素问·标本病传论》白:“病发而不足,标而本之,先治其标,后治其本。”严重心衰发作时危及生命,故宜先治其标,截断病理演变,防止发生心源性晕厥、休克、猝死等变证。新感外邪者,宜祛除诱发因素:急性心衰常见的痰饮、瘀水征象,表现为标实的临床特征,主要是由静脉系统瘀血所致。诸邪久留,必伤阳气,故祛邪当从速,以顾护阳气。根据标实的具体情况分别以温益心气,化瘀通脉;温补肾阳,化气利水;温脾健运,揭饮除湿:泻肺平喘,豁痰宽胸诸法。    

邪实正虚,心阳暴脱者症见神志淡漠,但欲寐,甚或昏迷不醒,心悸怔忡,喘促不得平卧,咳嗽,咯血,烦躁不安,额汗不止,颜面苍白或紫绀,唇甲青紫,四肢厥冷,下肢浮肿,尿少或无尿,脉微欲绝,舌质淡紫暗,苔白润滑。以回阳、救逆、固脱为主,必要时可中西医结合治疗。中药可选用针剂,如人参四逆针、参附针等。待阳回脱固,恐参附之属温阳过燥而伤阴,中病即止,以参麦注射液易之以益气强心。病情稳定后,再以汤剂徐图固守。

9.对心衰中医治疗的反思

9.1“益气温阳、活血利水”之局限性

孙老师通过对心衰的概念模式研究指出上世纪50年代前后,以心肾失调为模式,普遍采用洋地黄和利尿药治疗。70年代前后观察到外周血管收缩参与血流动力学紊乱,以心脏和循环失调为模式,采用甙类和非甙类正性促肌力药和扩血管药以改善血流动力学为目标。从而形成了现代医学治疗心力衰竭的三大法宝“强心、利尿、扩血管”。而中医采用温阳、活血、利水等治疗方法可谓是异途同归,与这三大法宝不失为一对孪生姐妹。益气温阳药有强心作用,利水渗湿法也有利尿作用,活血化瘀药多数具有扩张血管作用。可见中西医治疗心力衰竭,虽然方法,药物不同,但归根结底是类同的。   

但随着时代的进步,研究的深入,人们发现神经内分泌细胞因子系统 (neurohormonal cytokine system)的长期、慢性激活促进心肌重塑,加重心肌损伤和功能变化,是心力衰竭发生的基本机制。因此当代治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌系统,阻断心肌重塑。大量的临床试验已表明:以往使用的“强心、利尿、扩血管”治疗虽然在初期都能改善临床症状,但长期应用并不能降低病死率。甚至还可导致病死率的增加,这些治疗己经不再是治疗慢性心力衰竭的“法宝”。取而代之的是ACE抑制剂、β受体阻断剂等阻断神经内分泌系统药物作为基本治疗的新方法。使得慢性心力衰竭治疗从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状,提高生活质量,更重要的是针对心肌重塑的机制,防止和延缓心肌重塑的发展,从而降低心力衰竭病死率和住院率[7]

早年中医界对充血性心力衰竭的论治大法的认识曾有惊人的一致,即经典的  “益气温阳,活血利水”法。但随着“强心、利尿、扩血管”逐步退出心力衰竭的一线治疗,有识之士也认识到“温阳、活血、利水”并非是包治心衰的万全之法。贺明珠[8]通过研究认为,大剂量益气强心药能使神经体液内分泌系统失调,心率加快,心律失常增加,增加病死率。这与西药正性肌力药物多巴酚丁胺所出现的心律失常相似,其剂量与病死率成正相关,所以不是每个心衰患者都可选用。唐蜀华教授[9]在谈到心衰立法遣药体会时就告诫大家“温阳须斟酌”,就举众多温阳方中的代表药附子来说,他认为其主要强心成分去甲乌药碱,通过兴奋β受体途径而增强心肌收缩,在强心的同时血压升高,心率加快,与现代治心衰的关键一抑制神经内分泌的毒性作用是背道而弛的。中西利尿药分利太过也可激活SNS和RAS,而表现出阴伤之候。此外,目前不能证明扩血管药长期使用可使心衰患者获益。  

终上所述,温阳活血利水的老路显然越走越窄。国内报道益气温阳,活血利水方大都数宣扬了其如何能改善临床症状,并认为其中有些药物具有类似环腺苷酸(cAMP)依赖性正性肌力药物的效应.然而,西医界同仁近20年来尚未研究出一种既有强心作用,又无细胞毒性,无心律失常,不良作用少,延长患者寿命的、理想的非洋地黄类正性肌力药物。现有的正性肌力药物,不能改变心衰的自然过程,致使心肌内cAMP浓度增加,细胞内Ca2+浓度亦增加,因此可加重心肌缺血,触发室性心律失常,使病死率上升。

9. 2“滋阴温阳、活血通脉”的提出

“益气温阳、活血利水”对于各种原因引起的急性心衰,病情危重的难治性心衰,慢性心衰病情的急剧恶化等均可短期用于抢救治疗。从临床来看有些情况下心阴虚症状会表现的相当突出,如目前心衰之阴阳两虚证、气阴两亏证临床就较为常见。临床表现为喘悸胸满气短,心烦少寐,口干咽噪,形寒肢冷,喜卧,烦而盗汗,渴喜热饮,五心热,头晕面赤,口唇红赤,咳吐泡沫痰液或带血,苔黄白相兼,薄而滑,脉沉细数急,或结或代。心衰者阴虚征象凸显成因有四:一是其人素体阴亏;二是在治疗过程中中西药利尿剂叠进,温阳药的应用;三是由于阴阳相互依存,气虚而损及于阴;四是由于痰血有形之邪瘀滞日久而化热伤阴。在这样的背景下,孙恩润主任医师根据多年的临床实践提出“滋阴温阳、活血通脉”法是治疗充血性心力衰竭基本大法,以期通过修复心体,纠正心用耗竭不支状态,达到改善患者的生活质量,降低心力衰病死率的和再住院率的要求。是病死率的和再住院率的要求。

9.3“滋阴温阳、活血通脉”治法特点

9.3.1滋阴温阳、体用并重、权衡主次

中医认为“阴不可无阳,权衡主次阳不可无阴”,阴阳不可偏补,因此在补益阳气的同时,亦不能忽视滋阴,正如张景岳所言:“善补阳者必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”。从“体、用”之间的关系而言,体存则用出,体亡则用熄,心脏物质基础(阴血)的亏虚,会导致心气的虚弱,继而引起血瘀、水停。在临床上,若仅用参、附,虽能“瞬息化气于乌有之乡,顷刻生阳于命门之内”,但阳无阴则无以生,若配以救阴之品,则疗效会更稳定。

慢性心衰病人初期主要以气阴两虚或阴虚内热为主,兼夹杂证较少,常见心悸,头晕目眩,胸闷,气短,活动后加重,口干舌燥,神疲乏力,脉沉弱或细数. 以心率快为主要表现。此期病人血浆去甲肾上腺素(NE)与血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)水平升高,交感神经系统(SNS)与肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)激活。因此宜养阴益气,抑制过亢的神经内分泌活性,不宜用温阳之品。心衰中期是心气心阴虚向心阳虚转化过渡阶段,兼夹杂证由少变多,心脏β1受体与AT1受体逐步下调,敏感性降低,心肌细胞基因表达异常,此期宜阴阳并调,重在滋阴温阳,而不是温阳为主,意在保护和修复受损心肌结构和功能,使相关受体数量和敏感性恢复。此期治疗应不急于强调心衰患者症状的改善,新的治疗策略甚至允许以暂时生活质量的降低为代价换取预后的改善;心衰晚期,以阴伤及阳,心肾阳虚为主,症见形寒肢冷,不能平卧,呼多吸少,咳喘痰多,尿少肢肿,甚至意识模糊,血压下降。此期心肌病变越来越重,存在着心肌细胞的凋亡,心肌重构的改变,大部份心肌组织被纤维组织代替,应用β受体阻滞剂治疗效果欠佳。对心衰晚期严重血流动力学不稳定者宜以温阳益气为主,佐以补阴敛阳。

9.3.2活血通脉、截病防变

CHF之瘀主要从虚而来,心之气阳虚衰,营运无力,故血脉瘀滞;营阴亏损,脉道涩滞亦可致瘀;而血脉瘀滞又加重心之阴阳(气)亏虚,如此循环,使心衰日益迁延加重。活血化瘀可使心脉通畅,改替心脏痪血状态,气血流通,心有所养,恢复其营运功能。现代对活血化瘀机理研究证明其作用主要有:①增加冠脉血流,改善心肌缺血状态。②扩张血管、改善局部循环,包括微循环障碍。③抗凝、抑制血小板聚集。这些作用可阻断心衰多个重要病理环节,既可以通为补,修复心体,又可防止变证迭出。    

《金匮》曰:“血不利则为水”,CHF血瘀形成后,最易发展为水饮内停,水饮无处不到,或上凌心肺,或留于胃肠,或侵犯其它脏腑,同时又与瘀血因果循环,加重病情。由于此水主要由瘀所生,“治血即所以治水”,因此我们认为仍应以活血化瘀为主,佐以利水之品。

心衰是个极复杂的病理过程,活血通脉具体运用又要根据临患者病机演变分为:益气活血、温阳活血、活血利水、软坚活血、滋阴活血、理气活血、化痰活血、清热活血等。一不可逆的终末期过程,目前的观点则是:慢性衰竭心脏结构功能的内源性缺陷可以有真正的生物学的改善。在这样的背景下,孙恩润主任医师根据多年临床实践提出“滋阴温阳、活血通脉”法是治疗充血性心力衰竭基本大法,以期通过修复心体,纠正心用耗竭不支状态,达到改善患者的生活质量,降低心力衰   

10.病案举例

李某,男,62岁,2006年10月6日第四次入院。

初诊2006年10月6日

心悸、喘咳、水肿10余年,加重半月。10年前出现心慌、胸闷、下肢轻度水肿,经某省级医院确诊为扩张型心肌病。平素每遇感冒或劳累则病情复发,屡经西药治疗能够得到控制。近2年来病情加重,发作比较频繁,曾在我院(潍坊市中医院)住院3次,用中药治疗亦能很快好转出院。半月来患者心悸、喘咳、水肿明显加重,经用镇静、强心、利尿等西药治疗,无效,病情日渐加重,遂来我院治疗。现心悸不宁,喘促不得卧,倦怠无力,畏寒肢冷,食欲不振,头晕恶心,尿少色黄,口干,腹胀,不欲饮,大便不畅,2~3日1次。体温36.4℃,脉搏122次/分,血压110/90mmHg,神志清,痛苦面容,面色灰白,口唇青紫,颈静脉怒张,双肺底可闻及湿罗音,心尖搏动弥散,心界向左下扩大,心率122次/分,心尖区双期杂音,舒张期奔马律,肝剑突下5cm,质较硬,腹部移动性浊音阳性,双下肢可凹陷性水肿,舌质紫暗苔白滑,脉细数无力。心脏彩超:全心扩大,以左室为主,LVEF39%,中医诊断:心衰 肾阳虚衰,水气凌心 西医诊断:扩张型心肌病 心功能Ⅳ级,方用真武汤合五苓散、葶苈大枣泻肺汤。

熟附子9g、白术15g、茯苓30g、白芍9g、猪苓12g、泽泻15g桂枝9g、葶苈子12g、生姜3片、大枣5枚,水煎服,每日1剂。

二诊2006年10月9日

上方服3剂,不效,全身出现水肿,症状有所加重。考虑阳气虚衰严重,前方合防已茯苓汤、参附汤,加强益气温阳化水的作用(即前方加防已12g、黄芪15g、人参9g、甘草3g、熟附子增至12g)水煎服,3剂,每日3次,两天服完。

三诊2006年10月11日

症状不见减,尿量反而减少。急则治标,重则利水以通阳,前方去白芍、甘草,猪苓改15g、泽泻改30g,加冬瓜皮、车前子、赤小豆各30g,3剂,煎服法同前。

 四诊2006年10月13日

诸症有增无减。根据“心痹者,脉不通”、“血瘀水停”的道理,结合唇青舌紫、面色灰暗,颈静脉怒张、肝大等血瘀的表现,方用《医醇剩义》桃花化浊汤加减。

桃仁9 g、红花9 g、赤芍12 g、当归12 g、泽兰30 g、泽泻30 g、车前子(包煎)30 g、丹参18 g、赤小豆30 g、冬瓜皮30g,煎服1剂,观察疗效。

五诊2006年10月14日

服药后症无增减,继服1剂。患者感觉腹胀加重,烦躁不安。孙老师分析温阳利水、活血祛瘀均无效。试用阴阳双补、化生肾气的方法,以济生肾气丸作汤剂服用。

熟地18g、山药30 g、丹皮9 g、泽泻15 g、茯苓30 g、山萸肉12 g、怀牛膝12 g、肉桂6 g、熟附子9 g、车前子(包煎)30 g。1剂,水煎500ml,分2次服。

患者于2006年10月15日晚20时许,服药250ml,40分钟后,小便通利,尿量明显增加,1次约300ml。10月16日水肿明显消减,诸症皆有减轻。原方继服6剂,水肿基本消退,肾气虚衰得到恢复,症状明显改善,心率85次/分,血压115/75mmHg,心衰得到控制。10月24日前方泽泻、车前子各改为15g,服用20剂,以补益肾气,巩固疗效。

休会:

心力衰竭是临床常见的疾病之一,有的患者经镇静、强心、利尿等西医常规治疗后,效果不明显,或更加严重,这种情况称之为难治性或顽固性心衰。本例即为顽固性心衰。从患者临床表现看,证属“肾阳虚衰、水湿内盛、水气凌心射肺”,但用温阳利水、降逆平喘的方法却无效;复诊加参、芪扶正以化水,仍不见效;又根据湿盛阳微、通阳不在温而在利小便的道理,重点使用分消宣化、通利小便的药物,继而采用活血化瘀的方法,结果均告失败。以上方法均为治疗心衰常用方法,真武汤、五苓散、葶苈大枣泻肺汤的组合,也胜于济生肾气丸的温阳利水功能,为什么适得其反,前者无效,而后者却起到不可思议的疗效呢?《景岳全书·传忠录》曰:“阴阳原同一气,火为水之主,水即火之源,水火原不相离也。”石寿堂《医原》中也说:“阳不自立,必得阴而后立,故阳以阴为基;阴不能自见,必得阳而后见,故阴以阳为统。”其原因就在于病变日久,阳虚损阴,阴虚损阳,阴阳双方无力相互资生,结果阴阳双亏,最终则导致肾气衰竭。真武汤虽能“益火之源以消阴翳”,而济生肾气丸“以阴补阳,阳得阴助,生化无穷”的作用是真武汤力所不能及的。

11.结语

孙恩润主任医师是潍坊市首批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医内科工作近40年,临床经验丰富,对心衰治疗经验十分丰富,笔者作为孙老师的学术继承人,对老师治疗心衰的经验进行系统总结。孙老师认为CHF的病位在心,涉及肺肾肝脾诸脏,阴阳两虚、心脉瘀滞为其基本病理,病理性质为本虚标实,气血阴阳亏虚为本,瘀血水饮为标。宜标本兼顾,根据标本的轻重、缓急,治疗用药则有所侧重。将本病分为三大类,十六个证型,并且在治疗过程中应注意气血相生、阴阳互根的关系。指出益气温阳治疗心衰有一定的局限性,倡导“滋阴温阳、活血通脉”为治疗心衰的基本大法。

12.致谢

首先感谢我尊敬的老师孙恩润主任医师,对一些复杂的医学问题,老师总能以一二句话进行概括,抓住问题的关键与实质。在医学专业日益细化的今天,仍然强调大内科是各专业的基础,要求我知识面一定要宽,基本功一定要扎实。老师严谨的治学态度,执着的敬业精神,高超的医疗技术,高尚的医德医风,豁达宽阔的胸怀,使我终生难忘,值得我终身效仿。

感谢科教科、院领导在跟师学习中给予的悉心指导和无微不至的关怀。

感谢心内科、呼吸内科各位老师在跟师学习中给予的业务指导和无私帮助。

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