世界卫生组织对男性不育症的诊断标准为:婚后1年内夫妻同居、无保护的,规律的性生活而没有获得妊娠。12个月的期限符合大多数夫妻(85%)自然受孕的事实,但并不表示对不育症的检查非得等到12个月期满,尤其是在任何一方因家族史而疑有不育的情况下。
一.发病率和病因
随着社会工业的不断发展,不育夫妇的总发病率明显升高。2001 年欧洲生殖协会统计 育龄夫妇年内不能怀孕者25%. 其中15% 寻求治疗,男方因素引起不育占50 %,
男性不育的病因有:
精索静脉曲张(12. 3%)
生殖道感染(6.6%)
免疫性因素(3.1%)
后天获得性疾病(2.6%)
先天性发育异常(2.1%)
性功能障碍(1.7%)
内分泌紊乱(0.6%)
其他异常(3%) .
但是高达60%~75% 的患者找不到原因,称为特发性男性不育,他们只表现为少精、弱精和/或畸形精子症等精子质量异常。不明原因的男性不育可能由于多种因素造成,如长期应激、环境因素引起内分泌紊乱和基因缺陷等。
二.男性不育的合理评估
男性不育评估的目的是区分引起不育的不同原因给予不同的治疗措施,使患者花费较少的时间和金钱获得较为准确的诊断和合理的治疗。男性不育大致分为下列几种类型
1.可通过治疗获得生育;
2.传统治疗失败,但能通过辅助生殖技术治疗获得生育;
3.只能通过领养或AID 获得孩子;
4.引起不育而且影响身体健康需要其他治疗的疾病;
5.使用辅助生殖技术将异常基因传递给子代高风险的疾病。
在这几类疾病治疗时应区别对待。
影响不育的主要预后因素有
1.不育持续时间;
2.原发还是继发;
3.精液分析结果;
4.女方年龄及生育能力。
评估要点
1.夫妇双方同时检查;
2.女方年龄和生育力的关系:女性35 岁时的生育力仅约为25岁时的50%, 38 岁时下降到25%,而超过40 岁时下降到5% 以下;
3.精液分析需遵照WHO 人类精液和精子-宫颈黏液相互作用实验手册进行;
4.做必要体检和特殊检查明确引起精液质量异常的原因,如精索静脉曲张、生殖道感染、内分泌、免疫及遗传学检查等。
三. 男性不育的治疗
(一)不育夫妇双方共同治疗。
1.绝对不育男性:即不做治疗不能获得生育者,如不射精症、无精子症等,在男方进行治疗前也应对女方检查生育力。
2.男性生育力降低:如特发性或继发性少精子症,精子活力低下症和畸形精子增多症。
(二)预防性治疗。为了防止以后引起男性不育应着重注意以下几点:
1.性传播性疾病的预防;
2.睾丸下降不完全者,应在幼儿期作出相应处理;
3.安全的环境、避免对睾丸有害因子及化学物品的接触;
4.采用有损睾丸功能的治疗,包括某些药物如肺瘤化疗等,在用药前将患者的精液作冷藏(生殖保险〉。
(三)非手术治疗:
1.特异性治疗。病因病理明确,有肯定效果的治疗措施,如用HCG 和HMG 或FSH 治疗促性腺激素低下的性腺功能低下症引起的少精、无精子症不育;
2.半特异性治疗:有肯定病困,但引起不育的发病机理和病理尚未阐明,循证医学证明临床治疗有效
3.非特异性治疗:经验性治疗,对病因不明的特发性少、弱精子症的治疗等。
(四)手术治疗
1.提高睾丸精子发生的手术:如精索静脉高位结扎治疗精索静脉曲张不育手术和睾丸下降不全的手术;
2.解除输精管道的梗阻,包括附睾-输精管吻合术,输精管-输精管吻合术,射精管扩张术,经尿道射精管切开术等。
3.解除其他致使精液不能正常进入女性生殖道因素的手术(如尿道下裂等);
4.其他全身疾病而致男性不育的手术(如垂体、甲状腺、肾上腺疾病等)。
(五)辅助生殖技术
截止2004 年全球辅助生殖技术(assisted reproductive technology , ART) 出生婴儿已达100 万(不包括AID) ,每周期移植临床妊娠率25%~60% ,自然流产率达18% ,宫外孕发生率1%~2% 。
ICSI技术从1992年第一个ICSI试管婴儿诞生至今,ICSI技术已被广泛应用于治疗严重男性不育。
(六)特发性男性不育的药物治疗
高达40%-75%的男性不育找不到原因,称为特发性男性不育。他们一般只表现为少精子、弱精子和(或)畸形精子症等精子质量异常。这类患者通常接受一系列经验性药物治疗或辅助生育治疗。
促性腺激素类,目前临床上还将HCG、HMG用于治疗促性腺激素正常的不育症病人。尽管这一治疗仍存在争议,但进一步研究其机制对特发性男性不育患者治疗仍很有价值。
抗雌激素药物,通过占据下丘脑胞浆内的雌激素受体,消除血循环中雌二醇的负反馈抑制,增加下丘脑GnRH的脉冲释放,使LH和FSH分泌增加,从而增加睾酮、降低雌二醇水平,用于改善精液质量。最常用的药物是氯米芬,他莫昔芬。
中医中药。运用辨证论治给予对症处理有一定疗效。
于志勇
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