中医治疗原因不明发热。
2018-05-12 17:40:58

    (1)老年男性,因发热、咳嗽、咯白粘痰9天入院,入院症见:发热,恶热,口渴口苦,时有咳嗽,咯少许白粘痰,纳可,寐安,二便调。患者于2018年3月12日至3月28日曾以1.重症肺炎(混合性)2.肝功异常在我科住院。经治疗好转出院

    (2)体格检查:T 37.2℃ P 67次/分 R 18次/分 BP 133/77 mmHg 胸廓对称,两侧呼吸动度及触觉语颤均同,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及哮鸣音,双下肺可闻及湿罗音。心率67次/分,律齐,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,未触及包块,肝脾未扪及,莫菲氏征(-),肝肾区无叩击痛。

    (3)中医望闻切诊:患者精神不振,神志清晰,面色黄,气息急促,语声无力,时有咳嗽,咯白粘痰,舌质黯红,苔白厚,脉洪大。

    入院后中医诊断:外感热病 气分证 西医诊断:1.发热原因待查 支气管炎2.低蛋白血症3.左眼白内障术后。入院后予抗感染治疗及退热治疗,中药清热解毒,益气养阴,宣肺祛痰,方用麻杏石甘汤加味,经治疗效果不佳,患者仍有发热。请示医务科组织多学科会诊以期明确患者发热原因及治疗措施,并指导下一步治疗。

    外感热病之气分证需与卫分证相鉴别。卫分证为湿病初起,邪气自口鼻或皮毛入侵人体,是发病之初始阶段。热入气分证为温邪已经内传,入里化热,邪气已离于表而居于少阳或阳明。本患者发热不伴恶寒,故属气分证。与中医肾系疾病相关发热,多见于淋证,淋证患者多有小便频数短涩,淋沥刺痛,欲出未尽,少腹拘急,或痛引腰腹,本患者无此表现,故可与本病相鉴别。疫斑热是由出血热病毒引起的,具有传染性而以出血、发斑为特点的急性热病,与西医的肾综合征出血热类似,本患者无此表现,查出血热抗体阴性,故可与此病相鉴别。1.感染(呼吸道)2.注意排除隐蔽性化脓性感染,3.肿瘤?查肿瘤标志物,4.注意结缔组织病证据。本患者存在在肺部感染,但感染相对较轻,对盐酸莫西沙星、头孢米诺、利奈唑胺治疗效果不佳,需考虑腹部深处、脊柱旁的化脓性感染可能,患者上次住院前列腺肿瘤标志物高,需进一步除外肿瘤所致发热可能。本患者此次入院后的发热,目前考虑与肾病相关性不大。本患者应除外骨髓瘤可能,查尿本周氏蛋白以除外之。

    患者无肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、酸楚、重着、麻木,故可除外痹证所致发热,患者无面赤斑斑如锦纹、咽喉痛、吐脓血,故可与阳毒相鉴别。患者无面目青、身痛如被打伤,咽喉痛,故与阴毒相鉴别。阴阳毒病名由张仲景提出,现代临床多把此病与系统性红斑狼疮相联系。建议:1.排查肿瘤性疾病,注意前列腺、肝脏等处肿瘤,2.排查感染性疾病,3.必要时多次复查ANCA,查血管CTA。患者上一次入院时,患者应用糖皮质激素后热势增高,激素减量后体温下降,提示患者之上次发热,可能为某种嗜肝病毒感染所致,本病具有自限性,故随后体温转为正常。

    患者发热之高峰在下午及日晡,属潮热,患者无腹部胀满硬痛,大便秘结或纯利稀水,无谵语,可与热结阳明相鉴别。肝经郁热之发热多因情志抑郁,肝气不能条达,气郁化火而发热;或因恼怒过度,肝火内盛,以致发热。其发病机理正如《丹溪心法•火》所概括的:“凡气有余便是火”。因此种发热与情志密发相关,故亦称“五志之火”。此病之治疗宜服丹栀逍遥散。本患者无相应表现,故可与此相鉴别。建议查前列腺MRI平扫加强化,全腹CT平扫加强化。查心脏彩超以除外感染性心内膜炎可能。

    患者发热,无明显恶寒,目前看似应归于内伤发热,瘀血发热可于午后或夜晚发热,瘀血阻滞由于情志、劳倦、外伤等原因导致瘀血阻滞经络,气血运行不畅,壅遏不通,因而引起发热,此为瘀血发热的主要病机。此外,瘀血发热也与血虚失养有关,如《医门法律•虚劳沦》说:“血痹则新血不生,并素有之血,亦瘀积不行,血瘀则荣虚,荣虚则发热。”治法:活血化瘀。方药:血府逐瘀汤。本方有较好的活血理气功效,为临床常用的活血化瘀方剂。方中以当归、川芎、赤芍药、地黄养血活血,桃仁、红花、牛膝活血祛瘀,柴胡、枳壳、桔梗理气行气,甘草调和诸药。发热较甚者,可加秦艽、白薇、丹皮清热凉血;肢体肿痛者,可加丹参、郁金、延胡索活血散肿定痛。1.行全腹加盆腔平扫加强化CT,2.必要时行前列腺MRI,全面查肿瘤标志物以除外肿瘤可能。

    外感发热是感受六淫、疫毒之邪,由口鼻皮毛人里,正邪相争,阴阳失调,阳盛则热的病证。临床以体温升高,面红,身热,口干,舌红,脉数等症为特征。发热的形式有恶寒发热、壮热、寒热往来、潮热及不规则发热等。由于病变所在脏腑部位不同,而有相应的卫表证、肺胃热盛、肝胆湿热、下焦湿热等证候。辨证应结合热型分辨病因,如风热、湿热等,分辨病变的脏腑,分辨有无气阴耗伤等。热者寒之,应以寒凉清热为治疗原则,常选用清热解毒、清热除湿、通腑泻下、清理脏腑等治法,有时常须配合凉血、化瘀、熄风、开窍等治法,总之,围绕清热祛邪,保护气阴,防止传变进行积极治疗。建议:1.查腹部增强CT,心脏彩超,2.热毒宁20ml入液ivdrip qd,目前考虑感染所致发热可能性小,磷酸奥司他韦、盐酸多西环素用足5天后可停用之,清代程钟龄《医学心悟》将感受外邪引起的发热称为“贼火”,与内伤发热的“子火”不同,认为“贼可驱而不可留”,“子可养而不可害”,中药汤剂以清热凉血为法:

                 柴胡12克 赤芍12克 玄参30克 生地30克

                 川芎12克 黄柏9克 青蒿30克 黄芩12克

                 栀子12克 枳壳12克 桔梗9克 甘草6克

                 羚羊角粉冲服1.2克

水煎服,一日一剂,每次200ml,每日2次。

    目前患者发热考虑为外感发热,证属气分证,患者瘀血所致内伤发热可能性小,遵姜春华教授“截断扭转”思想,予清气分热兼凉血兼活血治疗,用所拟之中药方。


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